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医疗病案管理与资料销毁制度详细范本

前言

医疗病案作为医疗机构在医疗活动过程中形成的原始记录，不仅是医疗质量评估、临床教学研究、医疗纠纷处理的重要依据，更是患者健康权益的重要载体。规范、科学地管理病案资料，确保其真实性、完整性、安全性与可及性，是医疗机构运营管理的核心环节之一。同时，随着时间推移，部分病案资料因超出法定保存期限或失去继续保存价值，其规范销毁亦不容忽视，这既是对信息资源的合理清理，也是对患者隐私保护的最后一道防线。本制度旨在为医疗机构提供一套系统、详尽的病案管理与资料销毁操作指引，以适应现代医疗管理的要求。

第一章总则

1.1目的与依据

为加强医疗机构病案管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，规范病案的形成、收集、整理、归档、存储、借阅、复制及销毁等环节，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本机构实际，特制定本制度。

1.2定义

本制度所称医疗病案（以下简称“病案”），是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案。

1.3适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有与病案形成、管理、使用及销毁相关的科室和人员。

1.4管理原则

病案管理遵循集中统一、分级负责、安全第一、全程管控、依法依规的原则。

第二章病案管理

2.1病案的形成与收集

2.1.1医务人员在医疗活动中，应按照《病历书写基本规范》及本机构相关规定，及时、准确、完整、规范地记录医疗过程，形成病案资料。

2.1.2各科室指定专人负责本科室出院（或离院）病案的收集、初步整理和交接工作，确保病案资料不遗失、不破损。

2.1.3病案资料应在患者出院或离院后规定时限内（具体时限参照国家及地方规定执行）完整移交至病案管理部门。

2.2病案的整理与归档

2.2.1病案管理部门接收病案后，应对病案的完整性、规范性进行检查，对不符合要求的病案，应及时通知相关科室整改。

2.2.2病案整理应按照规定的顺序和要求进行，包括首页信息录入、页码编写、资料排序、装订等。

2.2.3归档病案应进行科学编目，采用统一的编码规则，确保检索便捷。电子病案应同步完成上传、审核与归档。

2.3病案的存储与保管

2.3.1病案存储库房应符合防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等要求，配备必要的温湿度调控设备和消防设施。

2.3.2纸质病案应存放于专用病案柜中，排列整齐，标识清晰。电子病案数据应存储于符合安全标准的服务器，并定期进行备份。

2.3.3病案管理部门应建立病案入库、出库登记制度，定期对库存病案进行清点核对，确保账实相符。

2.3.4对具有重要历史价值或特殊意义的病案，应设立专柜重点保管。

2.4病案的借阅与复制

2.4.1病案借阅应严格遵守保密制度和审批流程。因医疗、教学、科研、法律事务等正当理由需要借阅病案的，须经相关负责人批准。

2.4.2借阅人员应爱护病案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案内容，不得将病案带出规定的借阅场所（特殊情况经严格审批除外）。

2.4.3借阅病案应限期归还，逾期未还的，病案管理部门应及时催收。

2.4.4患者或其授权代理人申请复制病案资料，应提供有效身份证明及相关证明材料，按照规定程序办理。复制内容仅限客观病历资料，复制过程应有专人监督，并在复制件上加盖证明章。

2.5病案的信息安全与保密

2.5.1医疗机构及其工作人员应对患者的病案信息严格保密，不得非法泄露、篡改、毁损，不得出售或非法向他人提供。

2.5.2建立健全病案信息安全管理制度，对病案管理系统设置访问权限，操作人员应严格遵守密码管理规定。

2.5.3严禁利用工作之便私自查阅、复制、摘抄、拍摄、传播患者病案信息。

第三章病案资料销毁

3.1销毁原则

3.1.1病案资料销毁应严格遵循国家法律法规及卫生行政部门的相关规定，确保合法合规。

3.1.2病案销毁应以保障患者权益、维护医疗秩序、保护信息安全为前提，坚持审慎、规范的原则。

3.1.3销毁过程应全程可控，并有详细记录，确保可追溯。

3.2销毁范围与鉴定

3.2.1仅对超过法定保存期限且无继续保存价值的病案资料进行销毁。法定保存期限参照国家《医疗机构管理条例实施细则》等相关规定执行。

3.2.2病案销毁前，应由病案管理部门、医务部门、质控部门及相关临床科室专业人员组成鉴定小组，对拟销毁病案进行逐一审核鉴定。

3.2.3对于涉及医疗纠纷、诉讼、科研价值、传染病、职业病等特殊情况的病案，即使超过保存期限，也应暂缓销毁，待相关事宜处理完毕或确认无保存价值后，再按程序报批销毁。

3.2.4鉴定小组应出具《病案销毁鉴定意见书》，明确拟销毁病案的起止年份、数量、病案号范围等信息，并由小组成员签字确认。