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基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法

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根据**等文件，特制定本办法。

一、适用范围

市及异地(包括市内异地、省内异地和跨省异地)参保人员(职工和城乡居民)在市定点医疗机构发生的长期、慢性住院疾病医疗费用的结算适用于本办法。参保人员基本医疗保险待遇不受此办法影响。

二、疾病范围

在一个医保结算年度内，参保人员单次住院时间超过60天（不含）、出院主要诊断符合纳入床日DRG病组管理标准的病例。首批实施的主要包括精神类、慢性病及康复类住院疾病。

纳入精神类、慢性病及康复类床日DRG病组管理的标准为：在医保定点医疗机构住院治疗的符合精神类、慢性病及康复类床日DRG病组主要诊断标准的病例（标准详见附件2、附件3）。

三、费用范围

按床日付费的标准包含参保人员在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗费用（参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效出院标准，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用）。

四、付费标准

分级分类确定床日付费限额标准。按照不同疾病，不同医院级别，以历史费用为基础，综合考虑医保基金收入预算、重大政策调整和疾病诊治特点等因素，由市医保部门会同财政、卫生健康等部门确定床日付费限额标准。床日付费限额标准实行动态调整，并向社会公布。每次调整执行时间不少于1年。

1.定点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%(含)的，按实际平均床日费用作为床日付费标准；

2.实际平均床日费用超过平均床日限额85%的，按平均床日限额作为床日付费标准。

确定的疾病和床日付费限额以及付费标准见附件1。

五、结算流程

（一）DRG结算平台接收到医疗机构上传病案信息之后自动进行床日入组结算规则校验，自动筛选出的符合床日结算规则的病例并通过DRG结算公示系统向各医疗机构展示。

（二）在费用发生的次月12日(含)前，各医疗机构必须在DRG结算公示系统，对筛选出的本结算周期内符合床日结算规则的病例进行申请纳入床日付费操作，未申请的将按照常规DRG病组入组结算。未及时完成床日付费病例申请的，可在年终清算前通过DRG结算公示系统特病单议模块提交相关申请信息，后续将按照特病单议业务流程处理，审核通过对应病例的调整点数在年度清算中拨付。

（三）纳入按床日付费的病例，将按照规定的床日点数计算办法折算成点数进行结算。同一住院过程病例不得拆分为DRGs结算和床日付费结算。

（四）病例分组及结算结果通过DRG结算公示系统向各定点医院进行展示。

（五）2022年起按本文执行。

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附件:1.市住院费用床日限额标准(各区县参照执

行)

2.精神类床日DRG病组诊断标准

3.慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准

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附件1

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市住院费用床日限额标准

（各区县参照执行）

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疾病名称

医院等级

床日费用

（元/天）

一类

二类

精神类疾病

三级

420

320

二级

310

285

一级及以下

205

170

慢性病及

康复类疾病

三级

395

280

二级及以下

295

190

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附件2

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精神类床日DRG病组诊断标准

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疾病代码

疾病名称

疾病分类

F25.100

分裂情感性障碍，抑郁型

一类

F25.900

分裂情感性障碍

一类

F29.x00

非器质性精神病

一类

F30.201

谵妄性躁狂症

一类

F30.900

躁狂发作

一类

F31.000

双相情感障碍，目前为轻躁狂发作

一类

F31.300x003

双相情感障碍,目前为不伴有躯体症状的轻度抑郁发作

一类

F31.300x012

双相情感障碍,目前为伴有躯体症状的中度抑郁发作

一类

F31.500

双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作

一类

F44.901

癔症性精神病

一类

F45.900

躯体形式障碍

一类

F50.200

神经性贪食

一类

F50.502

神经性呕吐

一类

F50.900

进食障碍

一类

F70.800

轻度精神发育迟缓，其他行为缺陷

一类

F71.100

中度精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷

一类

F72.100

重度精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷

一类

F31.901

双相情感障碍Ⅰ型

一类

F32.900

抑郁发作

一类

F32.902

反应性抑郁症

一类

F34.100

恶劣心境

一类

F39.x00

心境［情感］障碍

一类

F40.100

社交恐怖

一类

F20.301

非典型精神分裂症

一类

F20.600

单纯型精神分裂症

一类

F22.001

偏执性精神病

一类

F22.002

妄想狂

一类

F60.000

偏执型人格障碍

一类

F60.100

分裂样人格障碍

一类