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急性呼吸窘迫综合征处理指南

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目录

01

定义与诊断标准

02

病因与病理生理

03

临床表现与评估

04

治疗原则与策略

05

呼吸支持管理

06

并发症与预后

01

定义与诊断标准

ARDS核心定义

非心源性肺水肿

需通过血流动力学监测（如肺动脉楔压≤18mmHg）或临床评估排除左心房高压导致的肺水肿。

双侧肺部浸润影

影像学检查（如胸片或CT）显示双侧弥漫性渗出性病变，需排除胸腔积液、肺不张或结节等其他病因。

急性起病的低氧血症

ARDS通常在原发损伤后12-72小时内出现，表现为顽固性低氧血症（PaO₂/FiO₂≤300mmHg），且无法通过常规氧疗纠正。

临床诊断依据

柏林标准分层

根据PaO₂/FiO₂比值将ARDS分为轻度（200-300mmHg）、中度（100-200mmHg）和重度（≤100mmHg），并需结合PEEP≥5cmH₂O的机械通气条件。

动态评估

需在发病后1周内重复评估氧合指数及影像学变化，以排除其他进展性肺部疾病（如间质性肺病）。

原发疾病关联性

需明确ARDS与肺炎、脓毒症、创伤、误吸等直接或间接肺损伤因素的因果关系。

鉴别诊断要点

通过BNP/NT-proBNP检测、超声心动图评估左心室功能，典型表现为肺静脉充血、KerleyB线及利尿治疗有效。

心源性肺水肿

多见于血管炎或凝血障碍患者，支气管肺泡灌洗液呈血性且含含铁血黄素巨噬细胞。

弥漫性肺泡出血

病理表现为弥漫性肺泡损伤，但病程更隐匿，常无明确诱因，需依赖肺活检确诊。

急性间质性肺炎

02

病因与病理生理

常见诱发因素

严重感染（如肺炎、脓毒症）

01

病原体直接侵袭肺部或引发全身炎症反应，导致肺泡-毛细血管屏障损伤，是ARDS最常见的诱因之一，需早期识别并控制感染源。

误吸性损伤（胃内容物、有毒气体）

02

酸性胃内容物或化学毒物吸入可造成肺泡上皮细胞坏死，触发炎症级联反应，临床需警惕高危患者（如意识障碍者）的误吸风险。

重大创伤/烧伤

03

多发性骨折、肺挫伤或大面积烧伤后释放的损伤相关分子模式（DAMPs）可激活全身炎症反应，合并输血相关急性肺损伤（TRALI）时风险倍增。

胰腺炎/药物毒性

04

重症胰腺炎释放的胰酶及某些化疗药物（如博来霉素）可通过氧化应激途径损伤肺血管内皮细胞，需动态监测动脉血气和影像学变化。

病理生理机制

弥漫性肺泡损伤（DAD）

病理特征为肺泡上皮细胞脱落、透明膜形成及间质纤维化，早期表现为肺水肿，后期可进展为不可逆的肺纤维化，CT显示弥漫性磨玻璃影伴支气管充气征。

炎症介质风暴

TNF-α、IL-6等促炎因子过度释放导致中性粒细胞在肺内聚集，释放蛋白酶和活性氧簇（ROS），破坏肺泡毛细血管膜完整性，加重血管通透性。

肺内分流与死腔通气

肺泡塌陷导致通气/血流比例失调，右向左分流增加引起顽固性低氧血症；同时微血栓形成使死腔通气量升高，表现为PaCO2异常升高。

右心后负荷增加

肺动脉高压和肺血管重构可导致右心室扩张衰竭，超声心动图显示室间隔左移和TAPSE降低，需警惕循环衰竭风险。

整合年龄、急性生理参数及慢性健康状况，评分20分预示病死率显著升高，尤其需关注PaO2/FiO2比值动态变化。

APACHEII评分系统

合并肝肾功能衰竭、凝血功能障碍或休克者预后极差，SOFA评分每增加1分病死率上升20%，需启动多器官支持治疗。

肺外器官功能障碍评估

依据氧合指数（PaO2/FiO2≤100mmHg为重度）、PEEP需求及影像学表现进行分级，重度ARDS患者28天病死率可达45%以上。

柏林定义分层标准

血清IL-8、Ang-2水平与疾病严重度正相关，而可溶性受体晚期糖基化终产物（sRAGE）升高提示肺泡上皮损伤程度，有助于早期风险分层。

生物标志物预测价值

疾病风险评估

03

临床表现与评估

症状与体征识别

进行性呼吸困难

患者通常在数小时至数天内出现呼吸频率显著增快（＞30次/分），伴明显吸气性三凹征和辅助呼吸肌参与，且氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg。

01

低氧血症难以纠正

即使给予高流量氧疗或无创通气，患者仍表现为顽固性低氧血症，动脉血氧分压（PaO₂）持续低于60mmHg，需警惕ARDS进展。

肺部听诊特征

早期可闻及双肺底湿啰音，随着病情进展，啰音范围扩大至全肺，部分患者合并支气管呼吸音或呼吸音减弱。

多器官功能障碍

重症患者可伴随心率增快、血压下降、意识模糊等全身表现，提示可能合并脓毒症或MODS（多器官功能障碍综合征）。

02

03

04

实验室检查方法

动脉血气分析

动态监测PaO₂、PaCO₂及乳酸水平，ARDS典型表现为PaO₂/FiO₂≤200mmHg（柏林标准中重度），合并代谢性酸中毒时pH值＜7.35。

炎症标志物检测

血