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2025住院病历书写范文概要

住院病历

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[具体出生地]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

工作单位：[单位名称]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需注明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

反复上腹部疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，疼痛无放射，程度较轻，不影响日常生活及睡眠，发作无明显规律性，有时与进食有关，偶伴有反酸、嗳气，未予重视及诊治。此后上述症状反复出现，期间曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可有所缓解。

[X]天前，患者上腹部疼痛加重，为持续性胀痛，较前明显剧烈，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质及胆汁，无发热、黄疸、腹泻等不适。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

出生并生长于本地，无外地长期居住史，无疫水接触史。无烟、酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性正常，未见肝掌及蜘蛛痣。

（四）淋巴结

全身浅表淋巴结未触及肿大。

（五）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（六）颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

（七）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

（八）心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（九）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

（十）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（十一）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及器械检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.尿常规：未见异常。

3.粪常规：未见异常。

4.血生化：肝功能、肾功能、电解质均正常，血糖5.5mmol/L，血脂正常。

5.淀粉酶：血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶250U/L。

（二）器械检查

1.腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

2.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

十、初步诊断

慢性糜烂性胃炎

十一、诊断依据

1.反复上腹部疼痛[X]年，加重[X]天。

2.上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。

3.胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶。

十二、鉴别诊断

（一）消化性溃疡

消化性溃疡疼痛具有节律性，胃溃疡多为餐后痛，十二指肠溃疡多为空腹痛。胃镜检查可发现溃疡病灶，与该患者表现不符，故可鉴别。

（二）胆囊炎

胆囊炎多有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征阳性，腹部B超可发现胆囊炎症表现，该患者无此类表现，故可排除。

（三）急性胰腺炎

急性胰腺炎多有暴饮暴食或饮酒史，腹痛剧烈，可伴有恶心、呕吐，血、尿淀粉酶明显升高，该患者血、尿淀粉酶正常，故可排除。

十三、诊疗计划

（一）一般治疗

1.休息：嘱患者卧床休息，保证充足睡眠。

2.饮食：给予清淡、易消化饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。

（二）药物治疗

1.抑制胃酸分泌：给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次。

2.保护胃黏膜：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，口服，每日3次。

3.促进胃肠动力：给予多潘立酮片10mg，口服，每日3次。

（三）病情观察

密切观察患者腹痛