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急性脑器质性综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，78岁，因“意识模糊伴行为异常3天，加重12小时”于2025年6月10日急诊入院。患者系独居老人，平日由社区志愿者定期探望，既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；冠心病史8年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（具体不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现夜间睡眠差，频繁醒来，胡言乱语，称“房间里有陌生人”“听到有人叫自己名字”，白天精神萎靡，反应迟钝，进食量较前减少约1/2。家属（次日赶来）自行给予“安神补脑液”口服后症状无缓解。12小时前患者意识模糊加重，出现躁动不安，试图拔除衣物，无法配合进食饮水，对家属呼唤无明确回应，遂拨打120急诊入院。急诊查体：T38.2℃，P98次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，SpO?93%（未吸氧状态）。意识呈谵妄状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，语言4分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。急诊头颅CT示：脑内多发腔隙性脑梗死（陈旧性），脑白质疏松，脑萎缩。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白（CRP）35mg/L。随机血糖12.3mmol/L。急诊以“意识障碍原因待查：急性脑器质性综合征？肺部感染？”收入神经内科病房。

（三）体格检查

入院时查体：T38.1℃，P102次/分，R23次/分，BP170/98mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧2L/min）。发育正常，营养中等，神志谵妄，烦躁不安，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜轻度充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通气可，鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，口腔黏膜干燥，伸舌不合作，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（6月10日）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；CRP42mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/mL。血糖（空腹，6月11日）：9.2mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒。痰培养（6月11日）：肺炎克雷伯菌（++），对头孢哌酮舒巴坦敏感。

2.影像学检查：头颅CT（6月10日急诊）：脑内多发腔隙性脑梗死（双侧基底节区、放射冠区），脑白质疏松（Fazekas分级Ⅱ级），脑萎缩（以额叶、颞叶为主）。胸部CT（6月11日）：双肺下叶散在斑片状模糊影，考虑炎症改变，双侧胸腔无积液。

3.其他检查：脑电图（6月12日）：弥漫性慢波增多，以θ波为主，未见癫痫波。心电图：窦性心动过速，心率105次/分，ST-T段无明显异常。

（五）心理社会评估

患者家属为其子，45岁，在本地工作，对患者病情担忧，存在焦虑情绪，询问“老人会不会一直糊涂下去”“能不能恢复到以前的状态”。患者独居多年，平日社交活动少，性格较为内向，家属表示患者生病前生活能自理，但近期记忆力有所下降，偶尔忘记服药。家属对疾病相关知识了解较少，对护理要求较高，希望得到详细的健康指导。

（六）护理评估

1.意识状态：谵妄状态，GCS评分11分，表现为意识模糊、躁动不安、定向力障碍（对时间、地点、人物定向均差），存在幻觉（幻视、幻听）。

2.生理功能：体温升高（38.1℃），呼吸浅快，双肺闻及湿啰音，存在肺部感染；血糖控制不佳；口腔黏