急性肾炎综合征伴有弥漫性新月形肾小球肾炎的护理个案.docxVIP

急性肾炎综合征伴有弥漫性新月形肾小球肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，32岁，已婚，汉族，自由职业者。因“双眼睑及双下肢水肿1周，加重伴尿量减少3天”于2025年7月10日收入我院肾内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史随当地。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起时明显，活动后稍减轻，未予重视。3天前水肿逐渐加重，蔓延至双下肢，呈凹陷性，按压后2秒恢复，同时出现尿量减少，每日尿量约4x500ml，尿色呈浓茶色。伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿隐血（++++）；肾功能：血肌酐680μmol/L，尿素氮25.3mmol/L；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白105g/L。门诊以“急性肾功能衰竭原因待查”收入院。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，双眼睑明显水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢膝关节以下呈凹陷性水肿，按压痕明显。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20-40%），血红蛋白105g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿隐血（++++），尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿pH值6.0（参考值4.6-8.0），尿糖（-），尿酮体（-）。肾功能：血肌酐680μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮25.3mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸580μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率8.5ml/min·1.73m2（参考值≥90ml/min·1.73m2）。电解质：血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.25-2.58mmol/L），血磷1.8mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。肝功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总蛋白55g/L（参考值60-80g/L），白蛋白30g/L（参考值35-50g/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L）。免疫学检查：抗肾小球基底膜抗体（xM）阳性（参考值阴性），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，补体C30.5g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.1g/L（参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G15g/L（参考值7-16g/L），免疫球蛋白A2.5g/L（参考值0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M1.2g/L（参考值0.5-2.2g/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

2.影像学检查：双肾超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.0-×4.5-，右肾10.2-×4.8-×4.3-，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。

3.肾脏穿刺活检：入院后第3天在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，病理结果示：弥漫性肾小球新月体形成（约85%肾小球可见细胞性新月体，部分可见纤维性新月体），肾小球系膜细胞和内皮细胞轻度增生，基底膜弥漫性增厚，可见纤维素样