急性麻痹性脊髓灰质炎的护理个案.docxVIP

急性麻痹性脊髓灰质炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，4岁，因“发热伴双下肢乏力3天，加重1天”于2025年8月10日收入我院儿科感染科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种（家长述已完成基础免疫，但未提供具体接种正明）。平素体健，无药物过敏史，无家族遗传病史，近期无外伤史，发病前1周曾与外地返乡亲属接触，其亲属有“感冒”症状。

（二）入院病情描述

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴流涕、轻咳，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但反复发热。2天前患儿出现双下肢乏力，行走时步态不稳，易摔倒，家长未予重视。1天前患儿双下肢乏力明显加重，无法独立站立及行走，伴肢体麻木感，无抽搐、意识障碍，无呕吐、腹泻，为求进一步诊治来我院就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%；C反应蛋白15mg/L；脑脊液检查：外观清亮，压力180mmH?O，白细胞计数50×10?/L，单核细胞为主（占70%），蛋白定量0.5g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L。急诊以“急性弛缓性麻痹待查：脊髓灰质炎可能”收入院。

（三）身体评估

入院时体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重18kg。意识清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

神经系统评估：神志清楚，语言流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力左侧2级，右侧1级，肌张力减低，腱反射（膝反射、跟腱反射）减弱，病理反射未引出。T4平面以下感觉减退（轻触觉、针刺觉减弱），肛周感觉存在，肛门括约肌收缩力正常。脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板250×10?/L；C反应蛋白20mg/L；血沉35mm/h；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.0mmol/L。脑脊液检查（入院第1天）：外观清亮，压力190mmH?O，白细胞计数65×10?/L，单核细胞占75%，蛋白定量0.6g/L，糖3.4mmol/L，氯化物118mmol/L；脑脊液病毒核酸检测：脊髓灰质炎病毒Ⅰ型阳性；脑脊液培养无细菌生长。粪便病毒分离（入院第2天）：检出脊髓灰质炎病毒Ⅰ型。血清脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性，IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上。

2.影像学检查：脊髓MRI（入院第3天）：T2WI示胸腰段脊髓（T4-T12）见条片状高信号影，边界模糊，脊髓轻度肿胀，未见明显占位性病变，提示脊髓炎症改变。头颅MRI未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见明显异常。

3.神经电生理检查：肌电图及神经传导速度（入院第5天）：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经运动传导速度35m/s，正常参考值≥45m/s；腓总神经运动传导速度32m/s，正常参考值≥40m/s），复合肌肉动作电位波幅降低；感觉神经传导速度正常；肌电图示双下肢肌肉可见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限延长、波幅增高，提示神经源性损害（前角细胞病变可能）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与脊髓灰质炎病毒感染引起的炎症反应有关。

2.躯体活动障碍与脊髓前角运动神经细胞受损导致双下肢肌力减退、肌张力减低有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动受限导致*局部皮肤受压有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险与发热消耗增加、患儿食欲下降有关。

5.焦虑（患儿及家长）与疾病导致肢体瘫痪、担心预后及住院环境陌生有关。

6.知识缺乏（家长）与对急性麻痹性脊髓灰质炎的疾病知识、护理方法及康复训练了解不足有关。

7.有呼吸肌麻痹的风险与脊髓炎症扩散累及呼吸肌运动神经细胞有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

患儿体温控制在37.5℃以下，发热间