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2025年病历书写规范考试题(附答案)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔说法错误，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔这种表述不符合规范，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，不能使用圆珠笔。所以答案选B。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应当具体到（）

A.年

B.月

C.日

D.分钟

答案：D解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，这样能更准确地记录患者就诊的时间节点，对于判断病情发展和救治时机等有重要意义。所以答案选D。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.分钟

答案：D解析：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，时间要精确到分钟，以准确反映病情开始评估和处理的时间。所以答案选D。

4.入院记录应在患者入院后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成，这是为了及时全面地记录患者入院时的基本情况、现病史、既往史等信息，便于后续的诊断和治疗。所以答案选C。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者的病情进行进一步评估和指导治疗，48小时内完成记录有助于及时调整治疗方案。所以答案选B。

6.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，手术记录是对手术过程的详细记录，及时完成能保证记录的准确性和完整性，为患者的后续治疗和病情评估提供重要依据。所以答案选C。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡记录要准确记录患者死亡的时间、原因等信息，24小时内完成有助于准确反映患者的最终情况。所以答案选C。

8.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病

答案：D解析：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史。所以答案选D。

9.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见应明确、具体

D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊记录

答案：D解析：急会诊时，会诊医师也需要书写会诊记录，只是会诊记录可以在会诊结束后即刻完成。所以答案选D。

10.下列关于病程记录的说法，正确的是（）

A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录

B.病程记录可由实习医师书写，无需上级医师审核

C.病危患者每天至少书写1次病程记录

D.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

答案：A解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。实习医师书写的病程记录需要上级医师审核；病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录。所以答案选A。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，能保证病历的质量和有效性。所以答案选ABCDE。

2.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史等，这些内容全面反映了患者的基本情况和健康背景，有助于医生准确诊断和治疗。所以答案选ABCDE。

3.下列属于手术同意书内容的有（）

A.术前