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急诊科创伤性休克急救护理技巧培训

目录

CATALOGUE

01

快速识别与初期评估

02

紧急干预措施执行

03

血流动力学监测管理

04

并发症预防策略

05

团队协作与抢救配合

06

护理记录与质量改进

PART

01

快速识别与初期评估

休克早期症状识别要点

观察患者皮肤是否出现苍白、湿冷或发绀，毛细血管充盈时间延长（超过2秒），提示外周循环灌注不足。

皮肤黏膜改变

每小时尿量＜0.5ml/kg（成人＜30ml/h）是肾血流灌注不足的敏感指标，需立即干预。

尿量减少

早期可表现为烦躁不安或焦虑，随着休克进展转为淡漠、嗜睡甚至昏迷，反映脑组织缺氧程度。

意识状态变化

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代偿期呼吸急促（＞20次/分）、心动过速（＞100次/分），晚期可能出现呼吸浅慢或心律失常。

呼吸与心率异常

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创伤严重度快速评分标准

基于解剖损伤部位和程度，将身体分为6个区域，取3个最严重区域平方和，≥16分为重伤，≥25分死亡率显著升高。

损伤严重度评分（ISS）

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02

优先检查气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）及出血控制，适用于院前急救快速分诊。

ABCs评估法

综合评估呼吸频率、收缩压、毛细血管充盈、GCS评分和呼吸幅度，总分1-16分，≤12分提示严重创伤需紧急处理。

创伤评分（TS）

通过循环（Circulation）、呼吸（Respiration）、腹部（Abdomen）、运动（Motor）和语言（Speech）5项评估，≤8分需启动创伤团队响应。

CRAMS评分

生命体征动态监测流程

每5-15分钟测量无创血压，收缩压＜90mmHg或脉压差＜20mmHg提示休克进展，必要时启动有创动脉压监测。

连续血压监测

通过颈内静脉或锁骨下静脉置管，CVP＜5cmH2O提示血容量不足，＞12cmH2O需警惕心功能不全或容量过负荷。

使用脉搏氧饱和度仪动态观察PI值，＜0.3提示微循环障碍，需优化液体复苏策略。

中心静脉压（CVP）监测

每2-4小时检测动脉血乳酸，＞2mmol/L提示组织缺氧，持续升高预示预后不良。

血乳酸水平检测

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03

末梢灌注指数（PI）监测

PART

02

紧急干预措施执行

多通路静脉开放技术

大静脉通路优先建立

首选肘正中静脉、颈内静脉或股静脉等大血管，使用14-16G留置针快速建立2-3条静脉通路，确保输血、补液及药物输注效率。

骨髓腔输液技术应用

在四肢静脉塌陷或穿刺失败时，采用胫骨近端或胸骨骨髓腔穿刺技术，实现快速液体复苏，尤其适用于儿童及严重低血容量患者。

导管选择与固定规范

选用耐高压导管防止液体外渗，采用无菌透明敷料固定并标注穿刺时间，每24小时评估穿刺点有无红肿、渗血等并发症。

目标血压控制策略

每15分钟监测中心静脉压（CVP）、乳酸及尿量，根据组织灌注指标调整输液速度，维持尿量＞0.5ml/kg/h。

动态监测指标调整

输血指征与成分选择

血红蛋白＜7g/dL时启动输血，大出血患者按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，纠正凝血功能障碍。

收缩压维持在80-90mmHg（未控制出血阶段），避免过量补液导致稀释性凝血障碍或二次出血，采用等渗晶体液与胶体液1:1比例输注。

限制性液体复苏操作规范

止血与创面初步处理

使用无菌纱布或止血敷料持续加压伤口至少10分钟，四肢出血可配合抬高患肢，避免盲目钳夹血管造成神经损伤。

直接压迫止血法

四肢大动脉出血时，在近心端肌肉丰富处绑扎止血带，记录绑扎时间并每隔1小时松解1-2分钟，防止肢体缺血坏死。

止血带规范使用

剪除伤口周围衣物，生理盐水冲洗可见污染物，覆盖无菌湿纱布或藻酸盐敷料，避免使用碘伏等刺激性消毒剂直接接触创面。

创面清创与保护

PART

03

血流动力学监测管理

有创血压监测操作要点

动脉穿刺技术规范

选择桡动脉、股动脉或足背动脉作为穿刺点，严格无菌操作，采用Seldinger技术置入动脉导管，连接压力传感器并持续肝素化冲洗，确保波形传输无衰减。需定期检查穿刺部位有无血肿、感染或血栓形成。

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校准与零点定位

监测前需进行压力传感器校零，将换能器置于右心房水平（腋中线第四肋间），动态校准以消除体位变化导致的误差。每4-6小时重新校零一次，避免数据漂移。

波形解读与异常处理

正常动脉波形包含收缩峰、重搏切迹和舒张末压。若出现波形低平、阻尼过高或心室化波形，需排查导管堵塞、气泡或位置异常，必要时重新置管。

经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管，尖端需达上腔静脉与右心房交界处。置管后需行X线确认位置，每日评估导管通畅性并更换敷料，预防导管相关性血流感染（CRBSI）。

中心静脉压监测