急性神经根脊髓炎的护理个案.docxVIP

急性神经根脊髓炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，农民，因“双下肢麻木无力5天，加重伴排尿困难2天”于2025年8月10日收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。近期无疫苗接种史，发病前1周有“感冒”史，表现为鼻塞、流涕，自行服用“感冒冲剂”后症状缓解。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双下肢远端麻木感，呈“袜套样”分布，伴轻微乏力，行走时自觉下肢沉重，未引起重视。3天前麻木感逐渐向上蔓延至大腿根部，乏力症状加重，行走需他人搀扶。2天前出现排尿困难，尿液潴留，下腹部胀痛明显，同时双下肢肌力进一步下降，无法站立。为求进一步诊治来我院急诊，急诊行腰椎MRI示：T2-T4节段脊髓增粗，髓内见斑片状长T1、长T2信号影，增强扫描呈轻度强化。急诊以“急性神经根脊髓炎”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大便未解，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，问答切题，定向力、记忆力正常。

3.神经系统评估：

（1）感觉功能：T4平面以下痛温觉、触觉减退，双下肢深感觉（位置觉、振动觉）尚可。

（2）运动功能：双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级（髋部可轻微活动，膝关节以下无主动活动），肌张力降低。腹壁反射、提睾反射减弱，膝腱反射、跟腱反射未引出，病理征未引出。

（3）脑膜刺激征：颈抵抗（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

4.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻度膨隆，叩诊浊音，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，T2-T4节段棘突轻压痛。双下肢无水肿，皮肤温度正常，甲床充盈良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规（2025-08-10急诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。

（2）血生化（2025-08-10急诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。

（3）脑脊液检查（2025-08-11腰穿）：压力120mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数15×10?/L（单核细胞为主，占85%），蛋白定量0.55g/L（正常0.15-0.45g/L），糖2.8mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液IgGx0.75，寡克隆区带（-）。

（4）血清自身抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗磷脂抗体均阴性。

2.影像学检查：

（1）颈椎+胸椎MRI（2025-08-10急诊）：颈椎序列正常，椎间盘未见明显突出；T2-T4节段脊髓增粗，髓内见斑片状长T1、长T2信号影，T2压脂像呈高信号，增强扫描病灶呈轻度斑片状强化，脊髓蛛网膜下腔无明显狭窄。

（2）头颅MRI（2025-08-11）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽。

3.神经电生理检查：

（1）肌电图+神经传导速度（2025-08-12）：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经运动传导速度38m/s，正常≥45m/s；腓总神经运动传导速度35m/s，正常≥40m/s），波幅降低；感觉神经传导速度尚可。双下肢针极肌电图示失神经电位（纤颤电位、正锐波）。

（2）视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位均正常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：急性神经根脊髓炎（T2-T4节段）

2.诊断依据：①患者急性起病，发病前有上呼吸道感染史；②临床表现为双下肢麻木无力进行性加重，伴排尿困难，感觉障碍平面位于T4；③腰椎MRI示T2-T4节段脊髓增粗，髓内长T1、长T2信号影，增强扫描轻度强化；④脑脊液检查示白细胞轻度升高，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常；⑤神经电生理检查提示双下肢周围神经及脊髓前角细胞损害。

3.鉴别诊断：①视神经脊髓炎谱系疾病：患者无视力下降，脑脊液寡克隆区带阴性，头颅MRI未见异常，暂不支持；②急性脊髓压迫症：MRI未发现脊髓受压