急性肾炎综合征伴有弥漫性肾小球系膜增生性肾小球肾炎的护理个案.docxVIP

急性肾炎综合征伴有弥漫性肾小球系膜增生性肾小球肾炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，已婚，汉族，公司职员，因“眼睑及双下肢水肿1周，加重伴尿色加深3天”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肾病病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。吸烟史10年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，量少。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现眼睑水肿，晨起时明显，活动后稍减轻，未予重视。3天前水肿逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性，按压后恢复时间约5秒，同时发现尿色加深，呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热、皮疹等不适。自行口服“利尿剂”（具体不详）后症状无缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿隐血（++++）；血肌酐158μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；血压155/95mmHg。门诊以“急性肾炎综合征”收入肾内科病房。

入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大便正常，24小时尿量约800ml。体重68kg，较1周前增加5kg。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：150/92mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。眼睑轻度水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢中度凹陷性水肿，从脚踝至膝关节以下，皮肤温度正常，无破损、皮疹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿隐血（++++），尿比重1.025，尿沉渣镜检：红细胞满视野/HP，多形性红细胞占85%，白细胞5-8/HP，颗粒管型2-3/LP。

肾功能：血肌酐158μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m2（参考值≥90ml/min·1.73m2）。

电解质：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.3mmol/L。

肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。

免疫学检查：抗链球菌溶血素“O”（ASO）1:800IU/ml（参考值240IU/ml），补体C30.5g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（参考值0.1-0.4g/L），IgG12g/L，IgA2.5g/L，IgM1.8g/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。

2.影像学检查

肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，包膜完整，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.肾穿刺活检病理检查

入院后第3天在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，病理结果回报：光镜下可见15个肾小球，肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性轻度增生，系膜区可见少量中性粒细胞浸润，毛细血管袢开放良好，基底膜无明显增厚，未见钉突、双轨征及新月体形成。肾小管上皮细胞轻度水肿，灶状空泡变性，肾间质少量炎症细胞浸润，小动脉无明显病变。免疫荧光：IgG（-），IgA（±），IgM（+），C3（++），C4（-），Fib（-），沿系膜区呈颗粒状沉积。电镜：肾小球系膜区可见电子致密物沉积，上皮细胞足突部分融合，基底膜无明显异常。病理诊断：弥漫性肾小球系膜增生性肾小球肾炎。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

2.活动无耐力与水肿、高血压及肾功能损害导致机体缺氧有关。

3.营养失调：低于机体需要量的风险与限制蛋白质摄入、食欲下降有关。

4.焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有