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急性全骨髓增殖症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“面色苍白、乏力2月余，加重伴皮肤瘀斑1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现面色苍白、活动后乏力，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，行走50米即感明显乏力、胸闷，同时发现双下肢皮肤散在针尖大小瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无黑便、血尿，遂至当地医院就诊。血常规提示：白细胞计数18.6×10?/L，红细胞计数2.35×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板计数25×10?/L，网织红细胞0.012。为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“全血细胞减少原因待查”收入血液内科。

（二）主诉与现病史

主诉：面色苍白、乏力2月余，加重伴皮肤瘀斑1周。

现病史：患者2月前无明显诱因出现面色苍白，活动后乏力，休息后症状可缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无关节疼痛等不适，未到医院就诊。1周前患者乏力症状明显加重，轻微活动即感胸闷、气促，同时发现双下肢皮肤出现散在瘀斑，呈针尖大小，压之不褪色，无瘙痒、疼痛。无鼻出血、牙龈出血，无呕血、黑便，无肉眼血尿。当地医院查血常规示白细胞18.6×10?/L，红细胞2.35×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板25×10?/L，网织红细胞0.012。给予“止血敏”静脉滴注后瘀斑无明显增多，但乏力症状无改善。为明确诊断来我院，门诊复查血常规：白细胞20.3×10?/L，红细胞2.21×1012/L，血红蛋白65g/L，血小板22×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比12%，嗜酸性粒细胞百分比2%，嗜碱性粒细胞百分比1%。外周血涂片可见中晚幼粒细胞、有核红细胞及少量原始细胞（占5%）。门诊遂以“全血细胞减少原因待查”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重近2月下降约5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、毒物接触史，吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，均未戒。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（四）体格检查

T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO?95%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢皮肤可见散在针尖大小瘀斑，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，牙龈无肿胀、出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-03-10我院门诊）：白细胞20.3×10?/L，红细胞2.21×1012/L，血红蛋白65g/L，血小板22×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比12%，嗜酸性粒细胞百分比2%，嗜碱性粒细胞百分比1%，中性粒细胞计数13.2×10?/L，淋巴细胞计数4.1×10?/L，单核细胞计数2.4×10?/L，嗜酸性粒细胞计数0.4×10?/L，嗜碱性粒细胞计数0.2×10?/L，红细胞压积19.8%，平均红细胞体积89.6fL，平均红细胞血红蛋白含量29.4pg，平均红细胞血红蛋白浓度328g/L，红细胞分布宽度变异系数14.5%，红细胞分布宽度标准差45.2fL，血小板分布宽度18.5fL，平均血小板体积11.2fL，大型血小板比率35.6%。外周血涂片：可见中晚幼粒细胞（占8%）、有核红细胞（占3%）及原始细胞（占5%），成熟红细胞大小不等，中心淡染区不明显，血小板少见，散在分布。

2.生化检查（2025-03-10我院门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L，白球比1.25，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸450μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解