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附件5
2020年度江苏政府留学奖学金申请表
编号：2020-
学科名称：
(请仔细阅读申请材料及说明后填写)
单位名称________________________主管部门名称:_____________________
单位地址_______________________________________________________________申请人近照
本单位留学工作管理部门______________电话()
传真()正面
免冠
留学类别：一寸
1.访学类□高级研究人员□访问学者□课题组
□“20+20项目”高校青年骨干导师
2.中外联合培养博士生项目□中外联合培养博士生
申请人所在部门学科、专业背景：□国家重点学科□省级重点学科
□国家重点实验室□省级重点实验室
（若选重点学科、重点实验室等项，请注明批准单位、编号或批准文号
____________________________）
1.申请人基本信息
姓名（中文）（拼音）
性别出生年/月/日出生地
民族婚姻状况身份证号码
专业技术职称行政职务参加工作时间
现工作单位（部门）
最终毕业高校已获最高学位所学专业_____________
从事专业联系地址江苏省市县(区)号
邮政编码联系电话()手机传真()
2.申请留学意向
留学专业
申请留学单位及国别（中英文，与邀请函保持一致）
____________________________
申请在外时间
高级研究人员□1个月□2个月□3个月
访问学者□3个月□6个月□9个月□12个月
课题组□1个月□2个月□3个月
“20+20项目”高校青年骨干导师□6个月□12个月
中外联合培养博士生□12个月
3.外语水平
第一外语语种
□外语专业本科或本科以上毕业
□近两年内PETS5考试成绩合格总成绩听力考试日期
□近10年内曾在同一语种国家或地区连续留学8个月（含）以上，或连续工作12个月（含）
以上
□近两年内曾在教育部指定国家公派出国留学人员培训部参加相应语种培训并获结业证书；
□两年内雅思（学术类）6.5分、托福网考95分
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