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住院病人自行离院责任书(推荐)

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者或其法定代理人）：

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院科室：[科室名称]

住院号：[住院号码]

法定代理人姓名：[代理人姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方作为住院病人，在未经医院允许的情况下可能存在自行离院的情况，为明确双方权利和义务，保障患者的医疗安全和合法权益，根据相关法律法规，经双方充分协商，达成如下协议：

一、患者病情及治疗情况

（一）目前诊断

患者目前被诊断为[具体疾病名称1]、[具体疾病名称2]……。医院依据患者的症状表现、体征、实验室检查（如血常规显示[具体指标异常情况]、生化检查[具体指标异常情况]等）、影像学检查（如X光显示[具体影像特征]、CT检查[具体影像特征]等）结果，综合做出上述诊断。

（二）治疗方案

1.药物治疗：目前正在使用的药物有[药物名称1]，其作用是[具体作用]，用法为[具体用法用量]；[药物名称2]，作用是[具体作用]，用法为[具体用法用量]等。这些药物旨在控制病情发展、缓解症状、预防并发症等。

2.手术治疗：若患者需要手术，已制定详细的手术方案。例如，对于[手术名称]，手术时间初步定于[具体时间]，手术方式为[具体手术方式]，手术目的是[明确手术目的，如切除病灶、修复损伤等]。

3.其他治疗：还包括[其他治疗方式，如物理治疗、康复训练等]，具体内容为[详细描述治疗内容、频率等]。

（三）病情评估

目前患者病情处于[病情阶段，如稳定期、进展期等]，存在[列举可能出现的风险和问题，如病情恶化、感染、出血等]风险。若不按照治疗方案继续住院治疗，可能导致病情加重，出现[具体严重后果，如器官功能衰竭、生命危险等]。

二、自行离院的相关规定

（一）医院规定

1.住院患者应遵守医院的规章制度，未经主管医生批准不得擅自离院。这是为了确保患者能够得到及时、有效的治疗和护理，便于医护人员随时观察病情变化，及时调整治疗方案。

2.若患者因特殊情况需要暂时离院，必须向主管医生提出书面申请，说明离院原因、离院时间和返回时间。主管医生会根据患者的病情进行评估，在确保不影响治疗和安全的前提下，方可批准离院申请。

3.经批准离院的患者，应严格按照批准的时间返回医院。如遇特殊情况不能按时返回，应及时与主管医生取得联系并说明情况。

（二）自行离院定义

患者在未获得医院主管医生书面批准的情况下，擅自离开医院住院区域的行为，均视为自行离院。包括但不限于在正常治疗时间内离开医院进行非必要的活动、夜间不在医院病房休息等情况。

三、自行离院的风险告知

（一）医疗风险

1.病情变化无法及时处理：患者在住院期间，病情可能随时发生变化。例如，对于患有心脏病的患者，可能会突然出现心律失常、心绞痛等症状；对于术后患者，可能会出现伤口出血、感染等情况。如果患者自行离院，医护人员无法及时观察到这些病情变化，不能及时采取相应的治疗措施，可能导致病情延误，甚至危及生命。

2.治疗中断影响效果：目前的治疗方案是根据患者的病情制定的，需要连续、规范地进行治疗。自行离院会导致治疗中断，如药物不能按时服用、治疗项目不能按时进行等，从而影响治疗效果。以糖尿病患者为例，如果不按时注射胰岛素或服用降糖药物，血糖可能会出现波动，长期下去会引发各种并发症。

3.增加感染风险：医院是一个相对封闭的环境，采取了一系列的消毒、隔离措施来预防感染。患者自行离院后，可能会接触到外界的各种病原体，增加感染的机会。特别是对于免疫力低下的患者，如肿瘤患者、老年人等，感染后可能会导致严重的后果。

（二）法律风险

1.患者自行离院期间，若发生意外事件或病情恶化，医院将根据相关法律法规和本责任书的约定，不承担相应的法律责任。因为医院已经尽到了告知义务，患者在明知自行离院存在风险的情况下，仍然选择离院，应自行承担由此产生的后果。

2.如果患者自行离院导致医疗费用的增加或治疗时间的延长，患者应自行承担相应的费用。例如，由于离院导致病情加重，需要进行额外的检查、治疗和护理，这些费用将由患者自行承担。

四、双方权利和义务

（一）甲方（医院）权利和义务

1.权利

有权要求乙方遵守医院的规章制度，配合医院的治疗和护理工作。

若乙方自行离院，医院有权采取适当的措施，如通过电话、短信等方式联系乙方及其家属，了解离院情况并督促其尽快返回医院。

在乙方自行离院期间，医院有权根据实际情况决定是否暂停为其提供治疗服务，但应提前告知乙方。

2.义务

向乙方充分告知病情、治疗方案、自行离院的风险等信息，确保乙方对自身情况有充分的了解。

在乙方住院期间，按