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病历质量控制管理制度

一、组织架构与职责分工

医院建立三级病历质量控制体系，明确各层级职责，形成“全员参与、全程监控、全面覆盖”的质控网络。

（一）医院级病历质量控制委员会

由分管医疗业务的副院长任组长，成员包括医务部主任、质控科主任、病案管理科主任、各临床科室主任及部分高年资主任医师。主要职责为：

1.制定并修订医院、质控标准及评分细则，确保与《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历应用管理规范（试行）》等国家及行业规范一致。

2.统筹协调全院病历质控工作，定期（每季度）召开专题会议，分析质控数据，研究解决共性问题。

3.审批重大病历质量问题的处理意见，监督整改措施落实。

4.指导科室级质控小组工作，组织跨科室病历质量评比与经验交流。

（二）科室级病历质量控制小组

各临床科室成立以科主任为组长、副主任及护士长为副组长、3-5名高年资主治医师为成员的质控小组（门诊科室可联合相关科室组建）。主要职责为：

1.落实医院病历质控制度，制定本科室细化质控方案（如重点病种病历书写要求、特殊检查/治疗记录规范等）。

2.开展日常环节质控：每日由质控小组成员抽查在院病历（抽查比例不低于本科室当日在院患者数的30%），重点检查入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、知情同意书等关键环节的及时性、完整性及规范性；对新入院患者、手术患者、危重症患者的病历实行“个案跟踪”，确保书写符合时间节点要求（如入院记录24小时内完成、首次病程记录8小时内完成、术后首次病程记录即时完成）。

3.组织科室内部病历质量点评（每周1次），对存在问题的病历进行现场分析，提出整改建议并记录存档；每月汇总本科室病历质控数据，形成《科室病历质量分析报告》，提交医务部及质控科。

（三）个人级质量控制

全体医务人员为病历书写第一责任人，需严格执行“边写边查”的自我质控要求：

1.书写过程中对照《病历书写规范》逐项核对，确保内容真实、准确、完整，术语使用规范（如疾病诊断名称以ICD-10为准，手术名称以ICD-9-CM-3为准），签名清晰可辨（电子签名需符合《电子签名法》要求）。

2.完成病历书写后，立即进行自查：检查是否存在漏项（如过敏史、既往史未填写）、逻辑矛盾（如体温单与病程记录体温数据不一致）、时间错误（如手术记录时间早于麻醉记录时间）等问题；抢救病历需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间及补记人。

3.上级医师严格履行审核职责：住院医师完成病历初稿后，主治医师需在24小时内审核修改，主任医师/副主任医师需在48小时内完成终末审核，重点核查诊断依据、治疗方案的合理性及医患沟通记录的完整性。

二、质控标准与评分细则

病历质量实行百分制评分，分为“环节质量”（占40%）、“终末质量”（占50%）、“归档质量”（占10%）三部分，具体标准如下：

（一）环节质量（40分）

1.及时性（15分）：入院记录24小时内完成（超时每小时扣1分，最多扣5分）；首次病程记录8小时内完成（超时每小时扣2分，超过24小时不得分）；手术记录术后24小时内完成（超时每小时扣1分，超过48小时不得分）；抢救记录6小时内补记（未补记不得分，补记超时每小时扣2分）；病危患者至少每日记录病程（漏记1次扣3分），病重患者至少每2日记录（漏记1次扣2分），病情稳定患者至少每3日记录（漏记1次扣1分）。

2.完整性（15分）：病历首页项目填写齐全（缺1项扣1分）；主诉、现病史、既往史、个人史、家族史无遗漏（缺1项关键内容扣2分）；辅助检查结果（包括影像、检验、病理等）需在24小时内归入病历并记录分析（未归入或未分析1项扣1分）；手术患者需完整记录术前讨论、麻醉评估、手术安全核查、术后访视等内容（缺1项扣3分）；有创操作、特殊治疗、高风险药物使用需签署知情同意书（缺1份扣5分，内容缺项每处扣2分）。

3.规范性（10分）：使用蓝黑或碳素墨水书写（电子病历需采用结构化模板），字迹清晰（潦草无法辨认每处扣1分）；术语使用规范（非规范术语每处扣1分）；上级医师审核签名与实际职称一致（代签或冒签每处扣3分）；电子病历修改需保留原内容并标注修改人及时间（未标注每处扣2分）。

（二）终末质量（50分）

1.内涵质量（30分）：诊断与鉴别诊断依据充分（逻辑不清晰扣5-10分）；治疗方案与病情匹配（无指征治疗或过度治疗每项扣5分）；用药合理性（存在配伍禁忌、超剂量使用每处扣3分）；检查检验结果分析到位（未结合结果调整治疗每处扣2分）；死亡病例需完成死亡讨论（未讨论不得分，记录不完整扣5-10分）。

2.格式质量（20分）：病历各部分顺序符合规范（顺序错误每处扣