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臂丛神经损伤临床诊治流程指南

臂丛神经损伤是一种严重的周围神经损伤，常导致上肢功能障碍，给患者的日常生活和工作带来极大影响。由于臂丛神经解剖结构复杂，损伤机制多样，其诊断与治疗一直是临床实践中的重点与难点。为规范诊疗行为，提高诊治水平，改善患者预后，特制定本临床诊治流程指南，旨在为临床医师提供一套相对系统、实用的参考框架。

一、病史采集与体格检查

详尽的病史采集和细致的体格检查是诊断臂丛神经损伤的基础。

（一）病史采集要点

1.受伤机制：这是病史采集的核心。需明确致伤原因，如交通事故（机动车撞击、摩托车摔倒等）、高处坠落、重物砸伤、牵拉伤（如分娩时难产）、切割伤、枪弹伤等。详细询问受伤时患肢的位置、受力方向及暴力大小，初步判断损伤类型（如牵拉伤、撕裂伤、断裂伤等）。

2.受伤时间：明确损伤发生至就诊的时间间隔，这对判断损伤的自然病程、选择治疗时机及评估预后有重要意义。

3.症状演变：了解伤后上肢运动、感觉功能障碍的出现时间、发展过程及变化趋势。有无疼痛，疼痛的性质、部位、程度及特点（如烧灼痛、放射性痛）。

4.既往治疗史：询问伤后是否接受过治疗，如药物、理疗、手术等，以及治疗效果。

5.合并损伤情况：臂丛神经损伤常合并其他部位损伤，如骨折（锁骨、肩胛骨、肱骨等）、关节脱位（肩、肘关节）、血管损伤、颅脑损伤、胸部损伤等，需逐一排查。

（二）体格检查重点

1.一般检查：注意患者全身情况，有无危及生命的合并伤。

2.视诊：观察患肢有无肿胀、畸形、皮肤颜色改变、伤口、瘢痕。注意肢体姿势，如“方肩”畸形提示腋神经损伤可能。对比两侧肢体周径，判断有无肌肉萎缩及其程度。

3.触诊：检查损伤部位有无压痛、包块（如神经瘤）。检查锁骨、肩胛骨、肱骨等有无骨擦感或异常活动，判断有无骨折。

4.运动功能检查：

*肩关节：前屈（三角肌、喙肱肌-C5,C6）、后伸（背阔肌、大圆肌-C6,C7,C8）、外展（三角肌、冈上肌-C5）、内收（胸大肌、背阔肌、大圆肌-C5-T1）、内外旋（冈下肌、小圆肌、肩胛下肌-C5,C6）。

*肘关节：屈曲（肱二头肌、肱肌、肱桡肌-C5,C6）、伸直（肱三头肌-C7,C8）。

*腕关节：掌屈（桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌-C6,C7,C8）、背伸（桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌-C6,C7）。

*手指：屈曲（指深屈肌、指浅屈肌-C7,C8,T1）、伸直（指伸肌-C7,C8）、拇指对掌（拇对掌肌-C8,T1）、分并指（骨间肌-C8,T1）。

*需详细记录各肌群肌力，通常采用0-5级肌力分级法。

5.感觉功能检查：检查上肢各皮节区的痛觉、触觉、温度觉。重点检查关键点：C5（三角肌区）、C6（拇指）、C7（中指）、C8（小指）、T1（前臂内侧，肘下约5cm处）。

6.反射检查：肱二头肌反射（C5,C6）、肱三头肌反射（C7）、桡骨膜反射（C5,C6）。观察反射是否减弱、消失或亢进。

7.自主神经功能检查：观察皮肤有无少汗或多汗，皮肤温度及颜色改变，指甲营养状况等。Tinel征检查有助于判断神经再生情况。

二、辅助检查

（一）影像学检查

1.X线片：常规拍摄颈椎正侧位片、胸片、锁骨正位片、肩胛骨正位及腋位片、肱骨近端正侧位片等，以明确有无骨折、脱位及异物等。

2.CT扫描：对于复杂骨折、骨性结构重叠部位（如胸廓出口）的显示优于X线片，可清晰显示骨折块移位情况及椎管内情况。

3.磁共振成像（MRI）：

*软组织分辨率高，可清晰显示臂丛神经的形态、走行，判断神经是否存在水肿、变性、断裂、粘连或瘤变。

*MRI神经根成像（MRNeurography）技术可进一步提高臂丛神经的显示效果，对诊断节前损伤（根性撕脱伤）具有重要价值，可显示假性脊膜膨出等特征性表现。

*同时可评估脊髓、椎间盘及周围软组织情况。

（二）神经电生理检查

神经电生理检查是诊断臂丛神经损伤的重要客观依据，有助于明确损伤部位、程度、性质及预后评估。

1.肌电图（EMG）：记录肌肉静息和随意收缩时的电活动。可发现失神经电位（纤颤电位、正锐波），判断神经损伤的存在及活动性；观察运动单位电位（MUP）的时限、波幅、多相波百分比，评估神经再生及再支配情况。

2.神经传导速度（NCV）：包括运动神经传导速度（MCV）和感觉神经传导速度（SCV）。可判断神经传导功能是否正常，有无传导阻滞或轴索损害。

3.F波和H反射：有助于评估神经根至脊髓节段的功能。

4.检查时机：一般在伤后3-4周进行首次检查较为适宜，此时Wallerian变性已基本完成，结果更为可靠。对于开放性损伤或病情进展迅