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肝囊肿中医病历

患者张某，女，45岁，职员，2023年9月12日初诊。

主诉：右上腹隐痛伴胁胀3月余，加重1周。

现病史：患者3月前因家庭琐事烦忧，渐觉右上腹隐痛，呈持续性闷胀感，每于情绪激动或食后加重，偶放射至右肩背，休息后稍缓。曾自服“逍遥丸”（具体剂量不详），症状未明显缓解。近1周因工作压力增大，胁胀隐痛加剧，伴脘痞不适、纳食减少（每餐约100g米饭，较前减少1/3），自觉口中黏腻，晨起口干但不欲多饮，大便黏滞不爽（日1次），小便色黄量可，夜寐欠安（入睡需30分钟以上，多梦易醒，每日睡约5小时）。否认发热、黄疸、呕血及黑便史，今为系统诊治，至门诊就诊。

既往史：体健，否认病毒性肝炎、高血压、糖尿病病史；2021年体检发现“肝囊肿”（具体大小未记录），未规律复查；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事文案工作，久坐少动；平素喜食甜食及油炸食品（如蛋糕、炸鸡，每周3-4次），偶饮酒（啤酒，每月1-2次，每次约200ml）；近3年因家庭矛盾频发，情绪多抑郁，常叹息。

家族史：父母体健，否认家族性遗传性疾病及肿瘤病史。

四诊信息：

-望诊：面色萎黄少华，形体偏胖（身高158cm，体重65kg，BMI26.0）；神志清楚，表情略焦虑；巩膜无黄染；舌质淡红，边有齿痕，苔白腻略厚，根部尤甚；咽部无充血，扁桃体无肿大；腹部平坦，无腹壁静脉曲张。

-闻诊：语言清晰，语声稍低；无异常气味。

-问诊：除现病史所述症状外，无恶寒发热，无咳嗽咳痰；无反酸烧心，无恶心呕吐；月经周期规律（28-30天），经量中等，色暗红，夹少量血块，经期第1-2天小腹胀痛，末次月经2023年8月28日；带下量多，色白质黏，无异味。

-切诊：脉弦细滑；腹软，右上腹轻压痛（范围约3cm×3cm），无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛（±），墨菲征（-），脾肋下未触及，移动性浊音（-）；四肢温，无水肿，关节无畸形。

辅助检查：

2023年9月12日腹部超声（本院）：肝脏大小形态正常，被膜光滑，右肝前叶见一囊性暗区，大小约4.2cm×3.5cm，边界清，内透声可，后方回声增强，余肝实质回声均匀，血管纹理清晰，门静脉主干内径1.0cm；胆囊大小6.5cm×2.8cm，壁不厚，腔内未见异常回声；胰腺、脾脏未见明显异常。

辨证分析：患者因情志不遂，肝郁气滞，疏泄失常，故见胁胀隐痛、情绪抑郁；肝木乘脾，脾失健运，水湿内停，聚而成痰，痰湿中阻则脘痞纳呆、口中黏腻、大便黏滞；痰湿上泛则舌苔白腻，脉弦主肝失疏泄，细为脾虚气血不足，滑为痰湿内盛；久病肝郁脾虚，气血生化乏源，故见面色萎黄、夜寐不安；痰湿壅滞肝络，气血运行不畅，日久结为囊肿。综上，证属肝郁脾虚，痰湿互结。

诊断：

-中医病名：肝着（肝郁脾虚，痰湿互结证）

-西医病名：肝囊肿（右肝前叶，直径约4.2cm）

治法：疏肝理气，健脾化痰，散结消囊。

处方：自拟疏肝化囊汤加减。

柴胡10g香附10g炒白术15g茯苓15g陈皮10g法半夏10g莪术10g（醋制）浙贝母12g当归10g炒白芍15g炒薏苡仁30g炙甘草6g炒鸡内金12g炒酸枣仁15g（打碎）

7剂，每日1剂，头煎加水500ml，浸泡30分钟，文火煎至150ml；二煎加水300ml，煎至100ml，两煎混合，分早晚饭后30分钟温服。

方解：方中柴胡、香附疏肝解郁，调畅气机，为君药；白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿，绝痰湿之源，陈皮、半夏理气化痰，共为臣药；莪术醋制增强活血散结之力，浙贝母化痰软坚消囊，当归、白芍养血柔肝，缓急止痛，共为佐药；炒鸡内金运脾开胃，炒酸枣仁宁心安神，炙甘草调和诸药，为使药。全方肝脾同调，痰瘀并治，共奏疏肝健脾、化痰散结之功。

调护：

1.饮食调摄：忌肥甘厚味（如油炸食品、甜品）、生冷黏腻之品，宜清淡易消化，可常食山药、茯苓、陈皮粥以健脾化痰；每日饮水量1500-2000ml（温水为宜），避免浓茶、咖啡。

2.情志调护：保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁，可通过听音乐、散步（每日30分钟）、练习八段锦等方式疏解压力。

3.生活习惯：避免久坐，每1小时起身活动5分钟；保证夜间22:30前入睡，睡前不刷手机，可温水泡脚10分钟助眠。

4.随访观察：服药2周后门诊复诊，复查腹部超声对比囊肿大小；若出现胁痛加剧、发热、黄疸、呕血等症，立即就诊。

（注：以上内容为模拟中医临床病历，具体诊疗需结合患者实际情况，由专业医师判断。）