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高血压责任制整体护理病历模板

患者张某，女，58岁，汉族，已婚，退休教师，住院号2023071508，于2023年7月15日10:30由门诊以“高血压3级（很高危）”收入心血管内科。患者及家属均签署《患者授权委托书》，指定其女儿为主要联系人，沟通能力正常，无语言障碍。

一、护理评估

（一）健康史

主诉：反复头晕、头痛2年，加重伴心悸3天。

现病史：患者2年前无明显诱因出现头晕（以额颞部为主，呈持续性闷胀感），偶伴后枕部紧缩感，休息后可缓解，未监测血压。近1年头晕发作频率增加（约每周2-3次），曾于社区诊所测血压158/98mmHg，未规律治疗。3天前因家庭琐事争吵后头晕加重（NRS评分4分），伴头痛（后枕部胀痛）、心悸（自觉心跳加快），无恶心呕吐、视物模糊及肢体麻木，自测血压172/105mmHg，含服“硝苯地平片10mg”后2小时血压降至150/95mmHg，但症状未完全缓解，遂就诊我院。

既往史：否认糖尿病、冠心病史；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术；无药物食物过敏史。

个人史：饮食偏咸（每日食盐约8-10g），喜食腌制食品（如酱菜、腊肉）；无吸烟史，偶饮葡萄酒（约50ml/次，每月2-3次）；日常活动以家务为主，无规律运动习惯；近半年因孙子出生需协助照顾，睡眠质量下降（每日睡眠约5-6小时，夜间易醒）。

家族史：父亲65岁因“脑出血”去世，母亲患高血压病（最高180/110mmHg），现规律服药控制。

（二）身体状况

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/105mmHg（右上肢）；身高160cm，体重68kg，BMI26.6kg/m2（超重）。

专科检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；颈软无抵抗，颈动脉搏动对称；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规（WBC6.8×10?/L，Hb135g/L）；尿常规（尿蛋白±，尿比重1.020）；肾功能（血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）；电解质（血钾4.1mmol/L，血钠142mmol/L）；空腹血糖5.8mmol/L；血脂（总胆固醇5.9mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.1mmol/L）；心电图（窦性心律，左心室高电压）；心脏彩超（左室舒张末期内径52mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm，EF62%）；眼底检查（视网膜动脉变细、反光增强，动静脉比例1:2，符合高血压视网膜病变II级）。

（三）心理社会状况

患者对疾病认知不足，认为“血压高只要不难受就不用管”，入院后因需长期服药表现出担忧（反复询问“吃药会不会伤肾？”“血压正常了能不能停药？”）；情绪焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），夜间入睡困难（需30-40分钟），易因小事急躁；家庭支持良好，女儿每日陪护，主动询问护理注意事项。

（四）自理能力

Barthel指数评分90分（进食10分，洗澡5分，修饰5分，穿衣10分，控制大便10分，控制小便10分，如厕10分，床椅转移15分，行走15分，上下楼梯10分），日常生活可自理，需协助洗澡及上下楼梯。

二、护理诊断及依据

1.疼痛：头痛与血压升高导致脑血管痉挛有关

依据：患者主诉后枕部胀痛（NRS评分4分），血压165/105mmHg，眼底检查提示视网膜动脉痉挛。

2.有受伤的危险与头晕、视力模糊（潜在）、体位性低血压风险有关

依据：患者头晕反复发作，服用利尿剂（氢氯噻嗪）可能引发体位性低血压；BMI26.6kg/m2，行动较迟缓。

3.知识缺乏：缺乏高血压疾病相关知识及自我管理技能与未系统学习相关知识有关

依据：患者未规律监测血压，对药物治疗依从性差，认为“无症状无需服药”，不了解低盐饮食及运动的重要性。

4.焦虑与疾病反复发作、担心药物副作用及预后有关

依据：SAS评分52分，表现为入睡困难、反复询问病情，家属反映其近期情绪易急躁。

三、护理措施及实施记录（2023年7月15日-7月22日）

（一）基础护理

-环境与休息：安排单人间（避免噪音干扰），保持室温22-24℃，湿度50-60%；指导患者急性期（前3天）以卧床休息为主（抬高床头15-30°，促进脑部血液回流），头晕缓解后可床边静坐（每次10-15分钟），逐步过渡到室内慢走（每日2-3次，每次5-10分钟）；避免突然改变体位（如由卧位→立位时需先坐起30秒，无头晕再站立）。