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结肠癌和直肠癌中西医结合诊疗指南.

结肠癌与直肠癌（统称结直肠癌）是消化系统常见恶性肿瘤，其诊疗需结合现代医学精准化手段与中医学整体调理优势，通过分期评估、多学科协作（MDT）制定个体化方案，重点涵盖诊断评估、西医规范治疗、中医辨证论治及全程康复管理四方面。

一、诊断与评估

（一）西医诊断标准

1.症状与体征：早期可无明显症状，进展期常见排便习惯改变（腹泻/便秘交替）、便血（暗红或黏液血便）、腹痛（定位模糊或持续性隐痛）、腹部包块（右半结肠多见）、肠梗阻（左半结肠或直肠）及全身症状（贫血、消瘦、乏力）。直肠癌患者可伴里急后重、肛门坠胀感，指检多可触及质硬肿物。

2.影像学检查：肠镜为金标准，需完成全结肠检查（含回盲部），记录肿瘤位置、大小、形态并取活检；超声内镜（EUS）用于直肠癌T分期评估；盆腔MRI为直肠癌局部分期（T/N）首选，可判断肿瘤与括约肌、周围器官关系及系膜筋膜（CRM）受累情况；全腹增强CT用于评估肝肺转移及腹腔淋巴结；PET-CT适用于转移灶筛查或疗效评估。

3.病理与分子检测：病理报告需明确组织学类型（腺癌为主，包括黏液腺癌、印戒细胞癌等）、分化程度、浸润深度（T分期）、脉管/神经侵犯、切缘状态；分子检测必查项目：KRAS/NRAS/BRAF基因突变（指导抗EGFR治疗）、错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定（MSI）状态（指导免疫治疗），推荐检测HER2扩增、NTRK融合等新兴靶点。

4.肿瘤标志物：CEA、CA19-9动态监测用于疗效评估及复发预警，治疗前升高者更具临床意义。

（二）中医四诊要点

1.问诊：重点询问排便性状（脓血便、黏液便、溏结不调）、排便频率（日行数次或数日一行）、腹痛性质（灼热痛、刺痛、隐痛）、伴随症状（乏力程度、纳食情况、睡眠质量）及病程演变（起病缓急、治疗经过）。

2.望诊：观察面色（萎黄、晄白或暗滞）、舌苔（黄腻、白腻、光剥）、舌质（红绛、紫暗、淡胖），直肠癌患者可结合肛诊观察肿物形态（隆起型、溃疡型）及分泌物性状（秽浊、清稀）。

3.闻诊：注意口臭（酸腐或臭秽）、排泄物气味（腥臭、腐臭）。

4.切诊：脉诊以弦滑、沉细、细数、涩脉多见；腹诊触查包块硬度、活动度及压痛范围。

二、分期与中西医结合策略

采用AJCC第8版TNM分期系统，结合中医证型特点制定分层管理方案：

-I期（T1-2N0M0）：西医以根治性手术为主，术后无需辅助治疗；中医侧重术前调理（益气养血、健脾和胃）及术后康复（补益气血、调理脾胃），预防复发。

-II期（T3-4aN0M0）：需评估高危因素（T4、低分化/未分化、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、切缘阳性），高危患者予辅助化疗（CAPOX/FOLFOX方案）；中医结合辨证（湿热余毒未清者清利湿热，脾虚明显者健脾扶正），减轻化疗反应，增强免疫。

-III期（任何TN1-2M0）：西医推荐新辅助放化疗（直肠癌）或术后辅助化疗（结肠癌），化疗方案同II期高危；中医在围放化疗期以和胃止呕、养阴清热（放疗）、补气生血（化疗）为主，提高治疗耐受性。

-IV期（任何T任何NM1）：以全身治疗（化疗+靶向/免疫）为主，转化治疗后评估手术可能；中医强调扶正祛邪并重（气血双补、解毒散结），改善生活质量，延长生存期。

三、西医规范治疗

（一）手术治疗

1.结肠癌：根据肿瘤位置选择右半结肠切除（回盲部、升结肠、肝曲）、横结肠切除（横结肠）、左半结肠切除（脾曲、降结肠）、乙状结肠切除（乙状结肠），遵循全结肠系膜切除（CME）原则，清扫区域淋巴结（≥12枚）。

2.直肠癌：根据肿瘤距肛缘距离选择术式：距肛缘≥5cm者行经腹直肠癌前切除术（Dixon术），保留肛门；距肛缘＜5cm者行腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术），永久性结肠造口；低位直肠癌可选择经括约肌间切除术（ISR）或经肛全直肠系膜切除术（TaTME）。术前新辅助放化疗可提高保肛率，全直肠系膜切除（TME）为核心原则，确保环周切缘（CRM）阴性。

（二）化疗

1.辅助化疗：II期高危及III期患者术后3-4周启动，疗程3-6个月（CAPOX方案8周期，FOLFOX方案12周期），老年或体能状态差者可单药卡培他滨。

2.新辅助化疗：直肠癌局部晚期（cT3-4/N+）推荐长程放化疗（50.4Gy/28f+5-FU同步），结肠癌转化治疗（初始不可切除肝转移）予FOLFOX/CAPOX联合靶向治疗（RAS野生型加西妥昔单抗，所有型加贝伐珠单抗）。

3.姑息化疗：晚期患者一线方案FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI，联合靶向治疗（RAS/BRAF野生型选西妥昔单抗，MSI-H/dMMR选PD-1抑制剂如帕博利珠单抗）；二线方案换用未使用过的化疗药物或靶向药物。

（三）放疗

直肠癌术前