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口腔满意度调查问卷.docx

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    口腔满意度调查问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，信息严格保密）

    1.您的性别：

    □男□女□其他（请注明：__________）

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.本次就诊类型：

    □首次就诊□复诊（第____次复诊）

    4.本次主要就诊原因（可多选）：

    □牙齿清洁（洗牙）□龋齿治疗（补牙）□牙齿矫正（正畸）□牙齿修复（贴面/冠/桥）□牙周治疗（牙龈出血/肿痛）□拔牙□种植牙□儿童口腔保健□

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