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复学知情同意书

学生姓名：________（以下简称“学生”）

性别：________

年级：________年级________班

身份证号：________

监护人姓名：________（以下简称“监护人”）

监护人联系方式：________（手机/固定电话）

鉴于学生因________（休学原因，如“患________疾病需系统治疗”“心理状态调整”等）于________年________月________日申请休学，休学时长________个月（或明确起止日期：自________年________月________日至________年________月________日）。现学生已完成休学期间治疗/调整，经________（医院名称/专业机构名称）出具《康复证明》（编号：________）及________（学校指定评估机构/心理辅导中心）出具《心理状态评估报告》（编号：________），确认其身体/心理状况已符合复学基本条件。根据《________学校学生学籍管理办法》（文件编号：________）相关规定，学生及监护人申请复学，学校经审核同意其于________年________月________日（以下简称“复学日”）正式复学。

为明确各方权利义务，保障学生在校期间健康安全及教育教学秩序，学生、监护人及学校三方就复学相关事项达成如下知情同意：

一、学生及监护人健康承诺

1.学生当前身体状况：无传染性疾病（包括但不限于肺结核、病毒性肝炎、流感等）、无重大器质性疾病（包括但不限于心脏病、癫痫、哮喘等需长期用药控制的疾病）、无精神类疾病（包括但不限于抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等需持续干预的心理问题）或其他可能影响自身及他人安全的健康问题。

2.学生当前心理状况：情绪稳定，社会功能（包括学习适应、人际互动等）恢复良好，无自伤、自残或攻击他人倾向，已通过学校心理辅导中心组织的复学心理评估（评估结论：________）。

3.学生及监护人承诺已如实向学校提供休学期间完整诊疗记录（包括但不限于病历、检查报告、用药清单、心理测评报告等），无隐瞒或虚报病情、治疗进展等行为；若学生既往病史中存在需长期监测或干预的健康问题（如“哮喘需每日吸入药物”“抑郁症需定期心理疏导”），已主动向班主任及校医室报备具体情况及应急处置方案（详见附件《学生特殊健康状况备案表》）。

4.学生及监护人承诺复学后若出现身体不适（如发热、咳嗽、头晕等）或心理波动（如情绪低落、失眠、易激惹等），将第一时间向班主任或校医报告，配合学校采取必要措施（如临时隔离、送医检查、心理干预等），不隐瞒、不拖延。

二、学校管理要求

1.日常健康监测：学校将严格落实晨午检制度（晨检时间：每日7:50-8:10；午检时间：每日13:30-13:50），由班主任或校医测量学生体温并观察体表症状（如皮疹、结膜充血等）；学生需配合完成监测，若拒绝或隐瞒异常情况，学校有权暂停其在校学习直至风险排除。

2.防疫及卫生管理：学生需遵守学校传染病防控要求（如规范佩戴口罩、勤洗手、不共用个人物品等）；若遇传染病流行期（如流感季、诺如病毒高发期），需配合学校采取的临时管控措施（如错峰就餐、减少集体活动等）。

3.教学及活动安排：

（1）学校将根据学生休学期间学业进度，安排学科教师进行学情评估，制定个性化辅导计划（如每日课后1小时针对性补课、每周1次学科小测跟踪），帮助学生衔接课程；学生需积极配合辅导，按时完成作业及测试。

（2）学生复学后1个月内为“适应观察期”，期间暂不参加剧烈体育活动（如长跑、篮球对抗赛等）、高空或高危实践活动（如实验室操作、户外拓展）；确需参与的，需提供二级以上医院出具的《运动能力评估证明》并经学校审核同意。

（3）集体活动（如班会、研学、运动会）需全程服从带队教师安排，若活动期间出现身体或心理不适，应立即向教师报告并停止参与。

4.应急处置流程：

（1）学生在校期间若突发疾病（如晕厥、抽搐、呼吸困难等），校医将第一时间进行紧急处理（如心肺复苏、止血包扎），同时联系监护人及120急救中心；监护人需在接到通知后30分钟内抵达学校或明确授权学校代为送医。

（2）若学生出现心理危机（如情绪失控、自伤倾向等），学校心理教师将启动《校园心理危机干预预案》，进行现场安抚并联系监护人；监护人需配合学校安排心理专家介入，必要时同意学生暂停在校学习接受专业治疗。

三、监护人责任

1.监护人需每日上学前对学生进行健康观察（包括测量体温、询问身体/心理感受），若发现异常（如发热、咳嗽、情绪低落），应立即向班主任请假并送医检查，不得强行送学生到校。