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十二指肠溃疡住院病历

一、一般项目

姓名：张某

性别：男

年龄：42岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：销售经理

籍贯：山东省济南市

现住址：济南市历下区XX路XX号

入院日期：2025年10月20日09:30

记录日期：2025年10月20日11:00

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

联系方式：138XXXX5678

二、主诉

周期性上腹部疼痛3年，加重伴反酸、嗳气1周。

三、现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈钝痛，疼痛具有“空腹痛”特征——餐前1-2小时发作，进食后缓解，夜间偶有痛醒，疼痛部位固定于上腹部偏右，无放射痛。初期疼痛每月发作1-2次，自行服用“奥美拉唑”后症状可缓解，未系统诊治。1周前因工作劳累、频繁熬夜后，上腹痛加重，发作频率增加至每日2-3次，伴反酸（餐后明显）、嗳气（每日5-6次，无酸臭味），偶有恶心，无呕吐、呕血，无黑便、便血，无腹泻、便秘。为进一步诊治就诊于我院，门诊查胃镜示“十二指肠球部前壁可见1个约0.8cm×1.0cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿”，幽门螺杆菌（Hp）检测（尿素呼气试验）阳性（DOB=8.5，参考值＜4），门诊以“十二指肠溃疡（活动期）、幽门螺杆菌感染”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差（因腹痛进食量较前减少约1/4），睡眠欠佳（夜间腹痛影响入睡），大小便正常，近1个月体重无明显变化（体重波动±0.5kg）。

四、既往史

既往健康状况：平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。

传染病史：否认“肝炎、结核”等传染病史，无传染病接触史。

手术外伤史：否认手术、外伤史。

输血史：否认输血史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

预防接种史：按国家计划预防接种，末次接种新冠疫苗（2024年3月）。

五、个人史与家族史

个人史：

出生地及长期居住地：山东省济南市，无长期外地旅居史。

职业与工作环境：销售经理，长期饮食不规律（经常错过正餐），近5年每日吸烟10-15支，饮酒史10年（每周饮酒2-3次，每次饮啤酒500-750ml），否认粉尘、化学毒物接触史。

生活习惯：作息不规律，平均每日睡眠时间6小时，缺乏运动。

婚育史：

结婚年龄28岁，配偶体健，育有1子（10岁，体健）。

家族史：

父亲患“胃溃疡”（50岁时诊断，目前规律治疗），母亲体健，否认家族性遗传病、肿瘤病史。

六、体格检查

（一）一般检查

体温（T）：36.8℃

脉搏（P）：78次/分（节律齐）

呼吸（R）：18次/分

血压（BP）：125/80mmHg

身高：175cm

体重：70kg

体重指数（BMI）：22.8kg/m2（正常范围）

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。

（二）专科检查（消化系统）

腹部：

视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。

触诊：腹软，上腹部偏右有轻度压痛（按压时患者诉“隐痛”，无反跳痛及肌紧张），Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，振水音阴性。

叩诊：肝浊音界正常，肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，腹部叩诊呈鼓音。

听诊：肠鸣音正常，约4次/分，无血管杂音。

其他系统：心肺检查未见异常（心音有力，律齐，各瓣膜听诊区无杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音）；神经系统检查未见异常（生理反射存在，病理反射未引出）。

七、辅助检查

胃镜检查（2025年10月20日，我院门诊）：

镜下所见：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清亮；胃角形态正常；胃窦黏膜轻度充血水肿；幽门圆，开闭可；十二指肠球部前壁见1个0.8cm×1.0cm溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，球后及降部未见异常。

诊断意见：十二指肠球部溃疡（活动期，ForrestⅡa期）。

幽门螺杆菌（Hp）检测（尿素呼气试验，2025年10月20日）：阳性（DOB=8.5）。

血常规（2025年10月20日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）——无贫血、感染征象。

粪便潜血试验（2025年10月20日）：阴性——无消化道出血。

肝肾功能、电解质（2025年10月20日）：谷丙转氨酶55U/L（参考值9-50U/L，轻度升