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医院手术分级授权管理制度

一、总则

（一）制度目的

为规范医疗机构手术行为，加强手术质量安全管理，明确医师手术权限，保障患者医疗安全与合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构手术分级管理办法》等法律法规，结合本院实际制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有开展手术的临床科室、医技科室及全体执业医师（含本院在职医师、外聘医师、会诊医师、进修医师），涵盖手术、介入治疗、腔镜操作等具有手术属性的诊疗项目。

（三）核心原则

主体责任原则：落实院、科两级负责制，医院对手术分级授权工作负总责，科室履行直接管理责任。

分级分类原则：根据手术风险性、难易程度实施四级分类管理，医师权限与技术能力精准匹配。

动态调整原则：定期评估医师手术能力，根据技术提升、不良事件等情况动态调整授权范围。

安全优先原则：严格执行手术准入、术前讨论、安全核查制度，杜绝超权限手术（急危重症抢救除外）。

二、组织架构与职责

（一）医院层面管理组织

医疗质量与安全管理委员会：作为决策机构，负责审定手术分级目录、医师授权结果、跨级手术论证意见，每季度召开会议评估制度执行情况。

医务部：作为日常管理部门，承担以下职责：

组织制定与更新本院手术分级目录（每年至少修订1次），报卫生健康行政部门备案并公示；

审核科室上报的医师授权申请与复评材料，组织专家组开展技术审核；

监督手术分级执行情况，处理超权限手术等违规行为，建立管理台账；

负责手术授权信息的信息化管理与动态更新。

（二）科室层面管理组织

科室医师技术分级评定小组：由科主任任组长，成员包括科室副主任、高年资主任医师（不少于3人），具体职责为：

制定科室手术分级考评标准与复评细则；

对本科室医师进行手术能力初评与年度复评，形成书面考评记录；

审核跨级手术申请，提出初步意见；

建立科室医师手术技术档案，记录授权变更、培训考核等情况。

三、手术分级标准

根据手术风险性、过程复杂程度、技术难度，将手术分为四级：

手术级别

核心特征

适用场景示例

一级手术

风险较低、过程简单、技术难度低

体表小肿物切除、简单外伤缝合、常规包皮环切术

二级手术

有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度

阑尾切除术、胆囊结石腹腔镜取出术、甲状腺腺瘤切除术

三级手术

风险较高、过程较复杂、难度较大

胃癌根治术、人工全髋关节置换术、脑出血开颅血肿清除术

四级手术

风险高、过程复杂、难度大

心脏搭桥手术、肝移植术、颅内动脉瘤介入栓塞术

（特殊分级规则）

择期手术需全身麻醉（含基础麻醉）或输血时，手术级别相应提升一级；

麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上且需全身麻醉支持的手术，原则上在三级医院或经批准的二级甲等医院实施；

新技术、新项目手术按相关规定纳入对应级别管理，未通过临床应用评估前不得常规开展。

四、医师手术授权管理

（一）授权基本条件

取得《医师执业证书》并注册在本院，具备相应专业诊疗资质；

熟悉本专业手术相关解剖学、病理学知识，掌握手术基本技能；

近2年内无重大医疗责任事故或严重违规操作记录；

完成本专业岗位培训并考核合格。

（二）初始授权标准

根据医师职称、工作年限、技术能力等确定初始授权级别：

医师资质

可申请授权级别

附加条件

住院医师（工作≤3年）

一级手术

需在上级医师指导下完成至少10例同类手术

住院医师（工作＞3年）/主治医师（工作≤5年）

一、二级手术

独立完成二级手术前需通过科室考核

主治医师（工作＞5年）/副主任医师

一、二、三级手术

独立完成三级手术需具备相应病例积累（≥20例相关手术参与经验）

主任医师

一、二、三、四级手术

需经医院专家组专项审核四级手术资质

（三）授权审批流程

个人申请：医师填写《手术权限申请表》，附职称证明、培训记录、手术病例汇总等材料；

科室初评：科室评定小组按标准考核，形成考评意见并由科主任签字；

医务部审核：医务部核查材料完整性，组织医院专家组（跨科室专家不少于3人）进行技术审核；

委员会审定：医疗质量与安全管理委员会审议，确定最终授权级别；

公示与备案：授权结果在院内公示3个工作日，无异议后录入信息系统，同时报属地卫生健康行政部门备案。

五、动态管理与复评

（一）定期复评

复评周期：每年开展1次全面复评，特殊情况（如发生重大不良事件）可随时启动专项复评；

复评指标：包括手术完成例次、并发症发生率、非计划重返手术室率、死亡病例数、医疗不良事件报告情况、继续教育完成情况等；

结果应用：复评合格者维持原授权；不合格者暂停授权并安排专项培训，3个月后重新考核，仍不合格者下调授权级别。

（二）授权调整机制

升级调整：医师符合以下条件可申请升级授权：

在当前授权级别内独立完成手术≥50例，且并发症发生率低于行业平均水平；