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呼吸内科门诊病历书写范文模板

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[如已婚、未婚等]

职业：[患者职业]

民族：[患者所属民族]

出生地：[患者出生地]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年/月/日时/分]

记录日期：[具体年/月/日时/分]

病史陈述者：[患者本人或家属姓名]

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]开始出现咳嗽、咳痰症状，多为白色黏痰，量不多，易咳出，一般在晨起及夜间入睡时明显，每年发作持续约[X]个月，多于秋冬季节或受凉后发作，未系统诊治。近[X]年来，上述症状发作逐渐频繁，咳嗽、咳痰较前加重，偶有黄色脓痰，曾在当地诊所诊断为“慢性支气管炎”，给予“阿莫西林、氨溴索”等药物治疗后症状可缓解。

此次于[具体日期]因再次受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴有气短，活动后明显，休息后稍缓解。无发热、胸痛、咯血等症状。自服“头孢拉定、止咳糖浆”等药物治疗，效果欠佳，为进一步诊治收入院。患病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无外地久居史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.8℃

-脉搏：88次/分

-呼吸：22次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽稍充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

-颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

-胸廓：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱。

-肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显，未闻及胸膜摩擦音。

-叩诊：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，移动度减小。

7.心脏

-心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

-腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

9.四肢脊柱

-四肢无水肿，活动自如，脊柱无畸形及压痛。

10.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数11.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.C反应蛋白：30mg/L。

3.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，膈肌低平。

4.胸部CT：双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏，呈肺气肿改变，双下肺可见斑片状模糊影。

5.肺功能：FEV?/FVC为60%，FEV?占预计值百分比为65%，提示阻塞性通气功能障碍。

九、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.肺气肿

十、诊断依据

1.患者有反复咳嗽、咳痰[X]年病史，每年发作持续约[X]个月，近[X]年症状发作逐渐频繁，此次因受凉后症状加重，伴有气短，符合慢性阻塞性肺疾病的临床表现特点。

2.体格检查发现胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，叩诊呈过清音，肺下界下移，移动度减小，提示存在肺气肿体征。

3.辅助检查血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，提示存在感染；胸部X线及CT显示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，呈肺气肿改变，双下肺可见斑片状模糊影；肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，进一步支持慢性阻塞性肺疾病及肺气肿的诊断。

十一、鉴别诊断

1.支气管哮喘

-支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要表现，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音。该患者以慢性咳嗽、咳痰为主要症状，喘息为逐渐出现且活动后明显，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，与支气管哮喘的特点不符，故可鉴别。

2.支气管