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颈椎病病历书写范文

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸痛感，疼痛程度较轻，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视及特殊处理。此后，颈部疼痛症状时有发作，发作频率逐渐增加。约[具体时间]前，患者开始出现双侧上肢麻木，以右手为著，麻木范围主要位于拇指、示指及中指，伴有轻度的乏力感，持物时偶有不稳现象。曾于当地诊所就诊，诊断为“颈椎病”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及颈部按摩治疗，症状稍有缓解，但仍反复发作。

[X]天前，患者因长时间低头工作后，颈部疼痛及上肢麻木症状明显加重，疼痛呈刺痛样，向肩部及上肢放射，夜间疼痛加剧，严重影响睡眠。上肢麻木范围扩大至整个右手及部分左手，麻木程度较前明显加重，同时伴有上肢无力，抬举及握持物品困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“颈椎病”收入院。

患者自发病以来，精神状态一般，睡眠质量差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。生活作息不规律，长期伏案工作，每天使用电脑时间约[X]小时。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈椎生理曲度变直，活动受限，以前屈、后伸及旋转活动受限明显。颈3-7棘突及棘突旁压痛（+），双侧肩胛提肌、斜方肌紧张，压痛（+）。双侧上肢皮肤感觉减退，以右手拇指、示指、中指明显，双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，双侧Hoffmann征（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+）。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无侧弯及后凸畸形，其他椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动正常。双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征（-）。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。

专科检查

-颈椎外观无明显畸形，肌肉紧张，尤其是颈后肌群。颈椎活动度：前屈15°（正常45°），后伸10°（正常35°），左侧屈10°（正常45°），右侧屈10°（正常45°），左旋15°（正常60°），右旋15°（正常60°）。

-压痛点：颈3-7棘突及棘突旁可触及明显压痛，以颈5-6棘突旁压痛最为显著，压痛可向肩部及上肢放射。

-感觉检查：双侧上肢皮肤感觉减退，右手拇指、示指、中指的痛觉、触觉明显减退，左手部分区域感觉轻度减退。

-肌力检查：双侧肱二头肌、肱三头肌肌力4级（正常5级），握力减弱，右手更为明显。

-反射检查：双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，双侧Hoffmann征阳性，提示上运动神经元受损。

-特殊试验：双侧臂丛神经牵拉试验阳性，患者感上肢麻木、疼痛加剧；椎间孔挤压试验阳性，提示神经根受压。

辅助检查

-X线检查：颈椎正侧位片显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，颈5-6、颈6-7椎体边缘骨质增生，钩椎关节增生变尖。

-CT检查：颈椎CT平扫可见颈