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护士完整病历书写范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

文化程度：[小学/初中/高中/大学等]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是本人需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前开始出现咳嗽、咳痰症状，多为白色黏痰，量约[X]ml/日，晨起及夜间症状明显，伴有轻度喘息，活动后加重，休息后可缓解。上述症状每年持续发作约[X]个月，多于秋冬季节或受凉后发作，曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、平喘等治疗（具体药物及剂量不详）后症状可缓解。

[X]天前，患者因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，量约[X]ml/日，不易咳出，喘息加重，稍活动即感气促，伴有胸闷、心悸，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿等症状。自服“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）治疗后症状无明显缓解，为进一步诊治收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

-胸廓：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。

-肺部：双肺呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音及湿啰音，以双下肺明显。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.C反应蛋白：[X]mg/L。

3.降钙素原：[X]ng/ml。

4.血气分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。

5.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。

6.胸部CT：双肺弥漫性肺气肿改变，双下肺可见斑片状渗出影。

十、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.Ⅱ型呼吸衰竭

十一、诊断依据

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

-患者有反复咳嗽、咳痰伴喘息[X]年病史，每年持续发作约[X]个月，多于秋冬季节或受凉后发作，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

-[X]天前因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，喘息加重，双肺可闻及散在的哮鸣音及湿啰音，结合胸部X线及CT检查结果，考虑为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

2.Ⅱ型呼吸衰竭

患者血气分析提示PaO?[X]mmHg＜60mmHg，PaCO?[X]mmHg＞50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。

十二、鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后可无异常体征。该患者起病年龄较大