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医保内部管理制度范文(一)

为了加强医保管理，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理使用，结合本单位实际情况，特制定本医保内部管理制度。

一、医保管理组织与职责

1.医保管理领导小组

成立以单位主要负责人为组长，分管领导为副组长，各相关部门负责人为成员的医保管理领导小组。领导小组负责全面统筹和指导医保管理工作，制定医保管理工作的总体目标和规划，定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中存在的重大问题。

2.医保管理办公室

设立专门的医保管理办公室，负责医保管理的日常工作。医保管理办公室配备专职医保管理人员，具体职责如下：

负责宣传和贯彻落实国家、省、市有关医保政策和规定，组织职工学习医保政策知识，提高职工对医保政策的知晓率和执行能力。

负责与医保经办机构的沟通与协调，及时了解医保政策的调整和变化，做好医保政策的上传下达工作。

负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保信息系统的正常运行。及时准确地录入、上传医保相关数据，做好医保费用的结算和申报工作。

负责对医保服务行为的监督和检查，定期对医保定点服务科室和医务人员的医保服务质量进行考核评估，发现问题及时督促整改。

负责医保投诉和纠纷的处理，及时受理参保人员的投诉和建议，协调解决医保服务过程中出现的问题，维护参保人员的合法权益。

3.各科室医保管理职责

各科室是医保服务的具体实施部门，科室负责人是本科室医保管理工作的第一责任人。各科室应明确一名医保联络员，协助科室负责人做好医保管理工作。具体职责如下：

组织本科室医务人员学习医保政策和规定，严格执行医保服务协议，规范医保服务行为。

加强对本科室医保费用的管理，合理控制医保费用支出，杜绝医保违规行为的发生。

做好参保人员的医保政策宣传和解释工作，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。

配合医保管理办公室做好医保信息系统的维护和管理工作，及时准确地提供医保相关数据。

协助医保管理办公室做好医保投诉和纠纷的处理工作，积极配合调查和处理医保违规事件。

二、医保政策宣传与培训

1.宣传方式

利用单位内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等平台，及时发布医保政策信息和医保服务动态，宣传医保政策知识和就医指南。

定期组织开展医保政策宣传活动，如举办医保政策讲座、发放宣传资料等，向参保人员和职工宣传医保政策和规定。

在门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人负责解答参保人员的医保政策疑问。

2.培训内容与方式

培训内容：包括国家、省、市有关医保政策法规、医保服务协议、医保信息系统操作等方面的知识。

培训方式：定期组织集中培训，邀请医保经办机构的专家进行授课；开展科室内部培训，由科室负责人或医保联络员组织本科室医务人员进行学习；利用网络平台开展在线学习和培训，方便职工随时随地学习医保政策知识。

培训要求：医保管理办公室应制定详细的医保培训计划，确保职工每年接受医保政策培训的时间不少于规定学时。培训结束后，应组织考试或考核，检验职工对医保政策知识的掌握程度，考试或考核不合格的人员应进行补考或重新培训。

三、医保服务管理

1.就医管理

严格执行首诊负责制，医务人员应热情接待参保人员，认真询问病史、进行体格检查，合理开具检查、治疗和用药医嘱。不得推诿、拒收参保患者，不得诱导参保人员住院或进行不必要的检查和治疗。

加强对参保人员身份的核实，在为参保人员办理挂号、住院登记等手续时，应认真核对参保人员的身份证、医保卡等有效证件，确保人证相符。严禁冒名就医、挂床住院等违规行为的发生。

规范参保人员的住院管理，严格掌握住院指征，对不符合住院条件的参保人员不得安排住院治疗。参保人员住院期间，应严格按照医保规定的诊疗项目和服务标准进行治疗，不得擅自扩大诊疗范围或提高服务标准。

2.诊疗项目与服务设施管理

严格执行医保诊疗项目和服务设施目录，医务人员应根据参保人员的病情合理选择诊疗项目和服务设施，不得擅自开展医保目录外的诊疗项目和服务设施。确因病情需要使用医保目录外的诊疗项目和服务设施时，应事先征得参保人员或其家属的同意，并签订知情同意书。

加强对诊疗项目和服务设施的收费管理，严格按照物价部门规定的收费标准进行收费，不得擅自提高收费标准或分解收费。医保管理办公室应定期对诊疗项目和服务设施的收费情况进行检查，发现问题及时纠正。

3.药品管理

严格执行医保药品目录，医务人员应根据参保人员的病情合理用药，优先选择医保目录内的药品。不得使用医保目录外的药品替代医保目录内的药品，确因病情需要使用医保目录外的药品时，应事先征得参保人员或其家属的同意，并签订知情同意书。

加强对药品的采购、储存和使用管理，确保药品质量安全。医保管理办公室应定期对药品的使用情况进行检查，重点检查药品的适应症、用法用量、用药疗程等是否符合医