临床医学住院病历标准模板.docxVIP

临床医学住院病历标准模板

前言

住院病历是医务人员在患者住院期间，对其疾病诊疗过程进行全面、系统、连续记录的医疗文书。它不仅是医疗质量的直接反映，也是临床教学、科研工作的宝贵资料，更是医疗纠纷处理的重要法律依据。一份规范、完整、详实的住院病历，对于保障医疗安全、提高诊疗水平具有至关重要的意义。本模板旨在为临床医师提供一个结构清晰、内容全面、符合现行医疗规范要求的住院病历书写框架，以期促进病历书写的标准化和规范化。

一、一般项目

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄，如：XX岁，或XX天/月（新生儿/婴幼儿）]

*民族：[患者所属民族]

*婚姻：[未婚/已婚/丧偶/离婚]

*出生地：[省市/县]

*现住址：[详细居住地址]

*职业及工作单位：[具体职业，若有工作单位则填写]

*入院日期：[年月日时分]

*记录日期：[年月日时分]（与入院日期一般相同，特殊情况下注明原因）

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*入院方式：[门诊/急诊/转诊/其他]

*联系人及电话：[姓名，关系，电话号码]

*过敏史：[无/有（具体过敏原及反应）]

二、主诉

*指患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。

*力求简明扼要，一般不超过20个字。

*示例：发热伴咳嗽咳痰X天，加重伴胸闷X天。

三、现病史

*是指患者本次疾病的发生、发展、演变及诊治经过的详细情况。

*起病情况与患病时间：记录发病的具体时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因。

*主要症状特点：按发生的先后顺序详细描述每一主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现，以及伴随症状的特点。

*伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，描述其出现的时间、特点及其与主要症状之间的关系，有助于鉴别诊断。

*诊治经过：患者发病后至入院前，在院外接受检查与治疗的详细情况。包括检查项目、结果、用药名称、剂量、用法、时间、疗效及不良反应等。

*病程中的一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

四、既往史

*平素健康状况：良好/一般/较差。

*既往疾病史：按时间顺序详细记录过去曾患过的重要疾病，包括其诊断、治疗经过、转归及目前情况。尤其与本次疾病相关的疾病史应重点描述。

*手术史：记录既往接受过的手术名称、时间、原因、手术单位及恢复情况。

*外伤史：记录既往外伤的性质、时间、部位、程度、诊治及后遗症情况。

*输血史：记录输血的原因、时间、血型、输血量及有无不良反应。

*预防接种史：按国家规定的预防接种程序常规接种/不详/未按规定接种（注明具体）。

五、个人史

*出生地及长期居住地：有无特殊地区居住史（如疫区、地方病高发区）。

*生活习惯及嗜好：吸烟（年数、支/日，是否已戒及年限）、饮酒（年数、量/日，酒的种类，是否已戒及年限），有无其他特殊嗜好。

*职业及工作条件：工种、工作环境有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，有无冶游史。

*有无冶游史、吸毒史：详细询问并记录。

*有无重大精神创伤史。

六、婚育史

*婚姻状况：未婚/已婚（结婚年龄）/离异/丧偶。

*配偶健康状况：良好/患病（具体疾病）/已故（死亡原因及时间）。

*生育史：（女性：孕X产X，末次月经时间，月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经史；男性：子女健康状况）。

七、月经史（女性患者）

*初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经[日期]或绝经年龄岁。

*经量：多/中/少，颜色：正常/暗红/鲜红，有无血块、痛经及白带异常。

八、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：如已故，需注明死亡原因及年龄。

*家族中有无与患者类似疾病史：有无遗传病史、传染病史、精神病史及其他与遗传相关的疾病史。

九、体格检查

*一般情况：体温（T）：℃，脉搏（P）：次/分，呼吸（R）：次/分，血压（BP）：/mmHg。身高cm，体重kg，BMIkg/m2。发育正常/异常，营养良好/中等/不良/恶病质，神志清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，精神状态可/萎靡/烦躁，自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。

*皮肤黏膜：色泽正常/潮红/苍白/黄染/发绀，弹性可/差，有无皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、溃疡、瘢痕。温度、湿度正常。

*淋巴结：