内痔门诊病历书写范文.docx

内痔门诊病历书写范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：办公室职员就诊日期：2024年3月15日记录时间：14:30主诉：间断性便后滴血伴肛门肿物脱出2年，加重1周。

现病史

患者2年前无明显诱因出现排便后厕纸染血，色鲜红，量少（约5-10ml/次），未伴肛门疼痛，偶有肛门坠胀感，未予重视。此后症状反复发作，每因饮酒、进食辛辣食物或久坐后加重，曾自行购买“痔疮膏”（具体名称不详）外涂，症状可短暂缓解。1年前排便时自觉肛门有“小肉球”脱出，初始可自行回纳，无明显疼痛；近半年肿物脱出频率增加，偶需用手辅助回纳，仍有便后滴血，每月发作2-3次