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鼻出血的门诊病历

患者姓名：张某性别：男年龄：45岁就诊日期：2024年3月15日14:30

挂号科别：耳鼻咽喉科门诊号：20240315089

主诉：反复左侧鼻出血3天，加重伴头晕1小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现左侧鼻腔出血，初始为涕中带血丝，未予特殊处理。当日晚21时擤鼻后出血量增多，约5-10ml，呈鲜红色，无血凝块，自行以手指捏压左侧鼻翼10分钟后血止。次日晨起再次出血，量同前，患者自行冰敷鼻梁后3分钟血止，未就诊。今日13:20排便时用力后左侧鼻腔突发活动性出血，量约30ml，呈喷射状，经捏鼻、冰敷15分钟未止，伴头晕、心悸，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无牙龈出血、皮下瘀斑，遂由家属陪同急诊就诊。自发病以来，患者精神稍差，食欲正常，睡眠可，二便如常，近期体重无明显变化。

既往史：否认糖尿病、冠心病病史；5年前体检发现血压升高（具体数值不详），未规律监测及服药；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认食物、药物过敏史；否认输血史。

个人史：生于本地，长期居住，职业为中学教师，工作环境较干燥（教室冬季使用暖气）；无吸烟史，偶饮啤酒（每周1-2次，每次约200ml）；平素喜食辛辣食物（如辣椒、火锅）；每日饮水约1000ml，无长期使用鼻腔减充血剂或激素类药物史；否认粉尘、化学物质长期接触史。

家族史：父亲68岁，患高血压病10年；母亲65岁，体健；否认家族性血液系统疾病及肿瘤病史。

体格检查：

-一般情况：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神志清楚，面色稍苍白，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，左侧鼻腔可见血迹附着，鼻前庭皮肤无红肿、皲裂；双侧鼻甲无明显肥大，左侧鼻中隔前下方（黎氏区）黏膜充血、糜烂，可见约0.3cm×0.2cm渗血面，活动性出血（渗血速度约2滴/分钟）；右侧鼻腔黏膜淡红，未见出血点；鼻道内无异常分泌物及新生物；咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大，口腔黏膜未见出血点；双侧颈部未触及肿大淋巴结。

-全身检查：皮肤黏膜无黄染、瘀点瘀斑；心肺听诊无异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：

-血常规（2024-03-1514:00）：Hb112g/L（参考值130-175g/L），RBC4.2×1012/L（4.3-5.8×1012/L），WBC7.8×10?/L（4.0-10.0×10?/L），PLT220×10?/L（125-350×10?/L）；

-凝血功能（2024-03-1514:15）：PT12.5s（11-14s），APTT32.0s（25-35s），INR1.0（0.8-1.2），纤维蛋白原2.8g/L（2-4g/L）；

-鼻内镜检查（2024-03-1514:20）：左侧鼻中隔前下方（利特尔区）黏膜菲薄、充血，可见散在毛细血管扩张，局部糜烂面约0.3cm×0.2cm，表面有新鲜渗血，未见明显血管断端；双侧下鼻甲黏膜稍肿胀，中鼻道及嗅裂未见异常分泌物；鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管圆枕无肿胀。

初步诊断：

1.左侧鼻出血（黎氏区黏膜糜烂）；

2.轻度贫血（失血性）；

3.高血压病1级（中危）。

处理措施：

1.局部止血：

-鼻内镜下使用吸引器清理左侧鼻腔积血，以丁卡因-肾上腺素棉片（1%丁卡因10ml+0.1%肾上腺素0.5ml）表面麻醉及收缩黏膜5分钟，观察出血点明确为黎氏区糜烂面后，予射频电凝止血（功率15W，持续时间2秒/点），至局部黏膜发白、无活动性出血；

-电凝后予复方薄荷脑滴鼻液（每侧鼻腔2滴，每日3次）湿润鼻腔，避免黏膜干燥。

2.全身治疗：

-卡洛磺钠片0.1g口服每日3次（止血）；

-头孢克洛缓释片0.375g口服每日2次（预防感染，疗程3天）；

-苯磺酸氨氯地平片5mg口服每日1次（控制血压，监测晨起及睡前血压，目标140/90mmHg）。

3.健康教育：

-避免用力擤鼻、挖鼻及剧烈运动（如跑步、弯腰搬重物），2周内勿做低头位长时间动作（如系鞋带）；

-保持鼻腔湿润：使用生理盐水鼻腔喷雾（每侧2喷，每日3次），室内使用加湿器（湿度维持40%-60%）；

-调整生活习惯：减少辛辣食物摄入，每日饮水1500-2000ml，多进食富含维生素C的果蔬（如猕猴桃、橙子、绿叶蔬菜）；

-监测血压：每日早晚固定时间测量并记录，1周后门诊复查血压及血常规；若出现血压持续160/100mmHg或鼻出血复发（单次出