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狗咬伤急诊鉴别诊疗指南

狗咬伤是急诊科常见的动物致伤类型，多由家养犬、流浪犬或未接种疫苗犬只引发，其损伤不仅涉及皮肤软组织破坏，更可能伴随狂犬病、破伤风等致命性感染风险，同时需警惕深部组织损伤、神经血管损伤及继发性感染等并发症。规范的急诊鉴别诊疗需结合病史采集、局部评估、感染风险分层及多学科协作，以降低远期并发症发生率并保障患者生命安全。

一、病史采集与风险评估

（一）致伤动物信息

详细询问致伤犬只的来源、饲养状态及疫苗接种情况是风险评估的首要环节。若为家养犬，需确认其是否规律接种狂犬病疫苗、近期是否有异常行为（如攻击性增强、流涎、步态不稳）；若为流浪犬或无法追踪来源的犬只，应默认其为狂犬病高风险动物。此外，需记录咬伤发生的时间、地点（如是否在密闭空间、是否有其他动物接触史），以判断暴露级别及污染程度。

（二）患者基础情况

重点关注患者年龄、免疫状态及基础疾病。儿童因自我保护能力弱，咬伤多位于头面部且损伤更深；免疫功能低下者（如糖尿病、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂）发生深部感染的风险显著升高；孕妇需特别评估疫苗接种的安全性；有凝血功能障碍或服用抗凝药物者需警惕伤口出血不止。同时，需了解患者既往是否接种过狂犬病疫苗或破伤风类毒素，以指导免疫预防方案。

（三）损伤特征记录

需系统描述伤口的部位、数量、深度、形态及活动性出血情况。头面部、颈部、手部等神经血管密集区域的咬伤更易累及深部组织；贯通伤（如犬齿穿透皮肤至肌肉层）或撕裂伤（因犬只撕咬导致皮肤不规则缺损）提示可能存在肌腱、韧带或关节囊损伤；伤口边缘肿胀、渗液、异味或伴局部皮温升高，需考虑早期感染。记录损伤时间对后续处理至关重要——伤后6小时内为黄金清创期，超过12小时的伤口感染风险显著增加。

二、局部损伤的鉴别诊断

（一）皮肤软组织损伤分级

根据损伤深度可分为三级：Ⅰ级为表皮擦伤或表浅咬伤（未穿透真皮层），表现为局部红斑、渗血，无组织缺损；Ⅱ级为全层皮肤损伤（穿透真皮层至皮下组织），可见明显伤口裂隙，伴活动性出血或皮下淤血；Ⅲ级为深部组织损伤（累及肌肉、肌腱、神经、血管或骨骼），表现为伤口内可见白色肌腱组织、手指/足趾活动障碍（提示肌腱损伤）、局部麻木或感觉异常（提示神经损伤）、远端皮肤苍白/发绀（提示血管损伤）或骨面暴露（提示骨损伤）。

（二）感染性损伤的鉴别

1.细菌性感染：最常见的病原体为多杀巴斯德菌（约50%狗咬伤感染病例），其次为金黄色葡萄球菌、链球菌属及厌氧菌。伤后24-48小时内出现的局部红肿热痛、脓性分泌物增多、伴发热（体温＞38℃）提示早期感染；若感染未控制，可进展为蜂窝织炎（局部弥漫性红肿、边界不清）、淋巴管炎（沿淋巴管走行的红色条索）或深部脓肿（波动感阳性）。实验室检查可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加，分泌物涂片及培养可明确致病菌。

2.狂犬病暴露：所有犬咬伤均需评估狂犬病暴露级别。Ⅰ级暴露为接触或喂养动物，无皮肤破损；Ⅱ级暴露为皮肤被轻咬或无出血的轻微抓伤/擦伤；Ⅲ级暴露为单处或多处贯穿性皮肤咬伤/抓伤、破损皮肤被舔舐、黏膜被动物体液污染。Ⅲ级暴露需立即注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）并接种疫苗，Ⅱ级暴露需接种疫苗，Ⅰ级暴露无需特殊处理。

3.破伤风风险：若伤口深窄、污染严重（如接触土壤、粪便）或患者近5年内未接种破伤风类毒素，需考虑破伤风梭菌感染风险。典型表现为伤后3-21天出现的肌肉强直（如牙关紧闭、角弓反张），但急诊阶段需通过伤口特征及免疫史进行预防。

（三）非感染性并发症的识别

1.神经损伤：常见于手部（正中神经、尺神经分支）或面部（面神经分支）咬伤。表现为对应支配区域的感觉减退（如手指麻木）或运动障碍（如拇指对掌无力、眼睑闭合不全），肌电图检查可辅助诊断。

2.血管损伤：多见于四肢咬伤，若伤口近段可触及动脉搏动减弱或远端皮肤温度降低、毛细血管充盈时间延长（＞2秒），需警惕动脉损伤；静脉损伤表现为伤口周围广泛性淤血或远端肿胀。超声多普勒或CT血管造影（CTA）可明确血管损伤程度。

3.肌腱/关节损伤：手指或足趾主动活动时伤口处出现“弦征”（肌腱断端回缩形成的条索）、关节活动受限（如无法握拳）提示肌腱断裂；关节腔开放（可见滑液流出）或关节活动时疼痛加剧提示关节损伤，需通过X线或MRI确认。

三、急诊处置流程

（一）伤口紧急处理

1.冲洗与消毒：无论损伤时间，均需立即用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口15分钟以上（重点冲洗伤口深部），以清除唾液及污染物。冲洗后用0.05%碘伏或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒伤口周围皮肤，避免消毒剂进入伤口深部（可能抑制组织修复）。

2.清创与止血：在局部麻醉（如1%利多卡因，避免加肾上腺素以防血管收缩）下，剪除失活组织（边缘不整、无出血的皮肤或脂肪），清除