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急性牙髓炎的病历病历书写

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

二、主诉

左下后牙剧烈疼痛3天，加重1天。

三、现病史

患者于3天前无明显诱因出现左下后牙疼痛，呈阵发性发作，疼痛程度逐渐加重。初始时疼痛持续时间较短，约数分钟，间隔时间较长，可达数小时。近1天来，疼痛发作频繁，持续时间延长，可达数十分钟，间隔时间缩短至数分钟，且疼痛剧烈难忍，夜间疼痛加剧，严重影响睡眠。患者曾自行服用“布洛芬”等止痛药物，疼痛稍有缓解，但效果不持久。无冷热刺激痛加剧或缓解的情况，无咬合痛，无牙龈肿胀、溢脓等症状。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史，否认有药物过敏史，否认有口腔疾病治疗史。

五、个人史

患者有吸烟史，每日约10支，已吸烟10年；有饮酒史，每周饮酒2-3次，每次饮用啤酒约500ml。否认有其他不良生活习惯。

六、家族史

患者家族中无类似口腔疾病患者，否认有遗传性疾病家族史。

七、口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢和色素沉着，牙龈色泽正常，无明显红肿、出血。

2.牙列情况：牙列整齐，无明显牙列拥挤或稀疏。

3.牙齿检查

-36牙合面可见一深龋洞，洞底探诊敏感，未探及穿髓孔，冷诊疼痛剧烈，刺激去除后疼痛持续一段时间，热诊疼痛加剧，叩诊（-），松动（-）。

-其余牙齿未见明显龋坏、磨损、隐裂等异常情况，冷诊、热诊、叩诊均无异常。

4.牙周检查：全口牙龈缘轻度红肿，探诊深度2-3mm，无附着丧失，未见牙周袋形成，无牙龈退缩。

八、辅助检查

1.X线检查：36牙合面龋坏已达牙本质深层，接近牙髓腔，根尖周组织未见明显异常。

2.牙髓活力测试：36牙髓活力测试反应敏感，与对照牙相比，疼痛反应明显增强且持续时间延长。

九、诊断

36急性牙髓炎

十、诊断依据

1.患者有左下后牙剧烈疼痛的症状，呈阵发性发作，夜间疼痛加剧，符合急性牙髓炎的典型临床表现。

2.36牙合面有深龋洞，探诊敏感，冷诊、热诊疼痛剧烈，刺激去除后疼痛持续，牙髓活力测试反应敏感，X线显示龋坏接近牙髓腔，支持36急性牙髓炎的诊断。

十一、鉴别诊断

1.深龋

-深龋患者也有冷热刺激痛，但刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛和夜间痛。而该患者有自发痛、夜间痛，且刺激去除后疼痛持续，故可排除深龋。

2.可复性牙髓炎

-可复性牙髓炎对冷热刺激有一过性疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。该患者冷诊、热诊疼痛剧烈且持续时间长，有自发痛，与可复性牙髓炎表现不符，可排除。

3.三叉神经痛

-三叉神经痛一般有扳机点，疼痛发作突然，持续时间短暂，多为电击样、针刺样疼痛，无冷热刺激痛。该患者疼痛主要为牙髓炎症引起的自发痛，无扳机点，可排除三叉神经痛。

4.急性根尖周炎

-急性根尖周炎患者有明显的咬合痛，叩诊疼痛剧烈，而该患者叩诊（-），无咬合痛，故可排除急性根尖周炎。

十二、治疗计划

1.应急处理

-开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开36牙髓腔，释放髓腔内压力，缓解疼痛。

-放置丁香油棉球：开髓后，在髓腔内放置丁香油棉球，起到安抚镇痛的作用。

2.根管治疗

-第一次就诊：开髓引流后，待疼痛缓解，约1-2天后复诊。复诊时，在局部麻醉下拔除牙髓，清理根管，测量根管长度，封入氢氧化钙糊剂进行根管消毒。

-第二次就诊：一般在第一次就诊后1-2周复诊。检查根管内情况，如无明显渗出、无异味，可进行根管充填。采用热牙胶垂直加压充填法，确保根管充填严密。

-第三次就诊：根管充填后，观察1-2周，如无不适症状，可进行牙体修复。根据患者情况，可选择树脂充填或全冠修复。

十三、治疗过程记录

1.第一次就诊（开髓引流）

-患者取坐位，常规口腔消毒，铺无菌巾。

-用2%利多卡因局部浸润麻醉36牙齿及周围组织，麻醉起效后，用高速涡轮牙钻在36牙合面龋洞底部开髓，开髓过程中患者有轻微疼痛，钻穿髓腔时可见少量血性渗出，有气体溢出，髓腔内压力释放，患者疼痛立即缓解。

-用生理盐水冲洗髓腔，清除龋洞内的腐质和渗出物，然后在髓腔内放置丁香油棉球，暂封窝洞。

-医嘱：避免用患侧咀嚼食物，保持口腔卫生，按预约时间复诊。

2.第二次就诊（根管预备及消毒）

-患者按时复诊，诉疼痛明显缓解。检查36暂封物完好