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护理记录单书写范文妇科

一、首次护理记录

-日期及时间：[具体年月日]，[具体时间]

-患者基本信息：患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“[主要症状]”于[入院日期][入院时间]由门诊以“[诊断名称]”收入我科。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

-妇科检查情况：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，无充血及溃疡；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

-专科情况：[详细描述专科检查发现的问题，如存在肿物，描述其大小、位置、质地、活动度等；若有阴道流血，描述流血量、颜色、性状等]。如患者自述阴道不规则流血1个月余，量时多时少，色暗红，偶有血块，无腹痛及其他不适。妇科检查：阴道内可见少量暗红色血液，宫颈光滑，子宫稍增大，质软，双侧附件区未触及明显异常。

-辅助检查结果：[列举重要的检查结果，如B超、血常规、凝血功能等]。B超提示：子宫增大，肌层回声不均匀，内膜增厚约[X]cm，双侧附件未见明显异常。血常规：血红蛋白[X]g/L，白细胞[X]×10?/L，血小板[X]×10?/L。凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，FIB[X]g/L。

-护理措施：

-安置患者于[病房号]床，介绍病房环境、规章制度及主管医生和责任护士。

-测生命体征，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，并做好记录。

-给予心理护理，安慰患者，缓解其紧张情绪，使其积极配合治疗。

-嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，保持外阴清洁，勤换内裤及卫生垫。

-告知患者饮食宜清淡、易消化，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣、刺激性食物。

-遵医嘱完善各项辅助检查，如血、尿、大便常规，肝肾功能，心电图等。

二、日常护理记录

[日期1][时间1]

患者诉睡眠欠佳，夜间多梦，影响休息。观察患者情绪略显焦虑，询问得知患者对疾病诊断及治疗方案存在担忧。立即给予心理疏导，向患者详细讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，告知其目前病情较轻，积极配合治疗可取得良好效果。同时，指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，以促进睡眠。调整病房环境，保持安静、舒适、温湿度适宜。遵医嘱给予适量镇静药物辅助睡眠。

[日期1][时间2]

患者晨起测生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。患者阴道仍有少量暗红色血液流出，量较前无明显变化。协助患者更换卫生垫，观察阴道分泌物的颜色、性状及量，做好记录。询问患者有无腹痛、头晕等不适，患者表示无特殊不适。嘱患者继续卧床休息，保持外阴清洁。

[日期2][时间1]

今日患者在完善各项术前检查后，拟于明日在硬膜外麻醉下行[手术名称]。向患者及家属详细讲解手术的目的、方法、注意事项及可能出现的并发症，以取得其理解和配合。协助患者做好术前准备，如皮肤准备、肠道准备等。指导患者进行床上排便训练，以适应术后需要。观察患者情绪，患者表现出紧张、恐惧情绪，再次给予心理安慰，鼓励患者树立信心，积极面对手术。

[日期2][时间2]

患者自述因担心手术而难以入睡，情绪紧张。再次与患者沟通，耐心倾听其顾虑，给予针对性的心理支持。同时，遵医嘱给予适量镇静药物，帮助患者缓解紧张情绪，促进睡眠。

[日期3][手术日][时间1]

患者于[手术开始时间]在硬膜外麻醉下行[手术名称]，手术过程顺利，于[手术结束时间]安返病房。回病房时测生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/72mmHg。患者神志清楚，面色稍苍白，诉切口疼痛，遵医嘱给予止痛药物。妥善固定各种引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状及量，目前引流液为少量血性液体。嘱患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予氧气吸入，流量为[X]L/min，以改善缺氧状态。

[日期3][手术日][时间2]

术后2小时，患者生命体