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急诊留观病历

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[患者职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[患者所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细居住地址]

联系电话：[患者或家属联系电话]

入院时间：[具体年/月/日/时/分]

记录时间：[具体年/月/日/时/分]

病史陈述者：[患者本人/家属等，若为家属需注明与患者关系]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

主诉

突发[主要症状][X]小时/天。

现病史

患者于[具体时间]，无明显诱因下突然出现[主要症状]，如为疼痛，描述疼痛的具体部位（如右上腹、左胸部等）、性质（刺痛、钝痛、绞痛等）、程度（轻度、中度、重度，可采用视觉模拟评分法等描述）。若伴有其他伴随症状，需详细记录，如有无发热（体温最高多少，热型，是否有寒战）、恶心、呕吐（呕吐物的性质、颜色、量）、腹泻（大便的性状、次数）、呼吸困难（程度，是否有端坐呼吸、发绀）等。

症状出现后，患者未做特殊处理/自行服用[具体药物名称及剂量]，症状无缓解/稍有缓解但仍持续存在，遂于[具体时间]来我院急诊就诊。

既往史

既往体健/有[具体疾病名称]病史，如高血压病[X]年，最高血压[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称及剂量]，血压控制情况（控制良好/控制不佳，若控制不佳说明目前血压水平）；糖尿病[X]年，使用[降糖药物名称或胰岛素类型及剂量]，血糖控制情况；冠心病[X]年，是否有过心肌梗死、心绞痛发作等情况，治疗情况等。

是否有传染病史（如肝炎、结核等），是否有手术、外伤史，输血史，过敏史（药物、食物等过敏情况，注明具体过敏药物或食物名称及过敏表现）。

个人史

出生并生长于[出生地]，久居本地/有外地居住史（注明外地居住地点及时间）。生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/天；饮酒[X]年，平均[饮酒量]（如白酒[X]两/啤酒[X]瓶等）。无其他特殊不良嗜好。

家族史

家族中是否有类似疾病患者，如高血压、糖尿病、肿瘤等遗传性疾病。父母、兄弟姐妹健康状况，是否有早逝情况及死因。

体格检查

体温：[具体体温数值]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[收缩压/舒张压]mmHg

一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[萎靡/尚可等]，自动体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。

皮肤黏膜：色泽（正常/苍白/潮红/黄疸等），弹性，有无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大/触及[具体部位]淋巴结肿大，大小（如[X]cm×[X]cm），质地（软/硬/中等），活动度（可活动/固定），有无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。眼脸无浮肿，结膜[正常/充血/苍白等]，巩膜[无黄染/黄染]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻无异常分泌物，口唇[红润/苍白/发绀等]，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽[无充血/充血]，扁桃体[无肿大/肿大，分度]。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动[正常/增强/减弱等]，颈静脉[无怒张/怒张]，肝颈静脉回流征[阴性/阳性]，气管居中，甲状腺[无肿大/肿大，描述肿大情况]。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动[对称/不对称]，触觉语颤[正常/增强/减弱等]，叩诊呈[清音/浊音/实音等]，双肺呼吸音[清/粗]，可闻及[干啰音/湿啰音，描述啰音部位、性质、程度等]。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内/外[X]cm，搏动范围直径约[X]cm，无震颤，心界[正常/扩大，描述扩大情况]，心率[具体数值]次/分，心律[齐/不齐，若不齐描述是否有早搏等情况]，各瓣膜听诊区未闻及杂音/可闻及[具体部位]杂音，描述杂音性质（如吹风样、隆隆样等）、强度（按6级分级法）、传导情况等。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及/触及[肝/脾]，描述触及情况（大小、质地、边缘等），Murphy征[阴性/阳性]，麦氏点无压痛，移动性浊音[阴性/阳性]，肠鸣音[正常/亢进/减弱/消失]，[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征等）未引出。

辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间