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急性肾小球肾炎病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

眼睑及双下肢水肿[X]天，伴肉眼血尿[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，呈非凹陷性，活动后稍减轻，未予重视。[X]天后逐渐出现双下肢凹陷性水肿，水肿程度逐渐加重，且伴有尿量减少，每日尿量约[X]ml。于[具体日期]发现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血丝、血块，无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，无腰痛、发热、皮疹、关节疼痛等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性肾小球肾炎”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大便正常，体重较前增加约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤、手术史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，眼睑及颜面水肿，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8.腹部

腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢凹陷性水肿，肌力、肌张力正常。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：[X]×10?/L

-红细胞计数：[X]×1012/L

-血红蛋白：[X]g/L

-血小板计数：[X]×10?/L

-中性粒细胞百分比：[X]%

-淋巴细胞百分比：[X]%

2.尿常规

-外观：洗肉水样

-尿蛋白：（++）

-红细胞：满视野/HP

-白细胞：[X]个/HP

-管型：可见红细胞管型

3.肾功能

-血肌酐：[X]μmol/L

-尿素氮：[X]mmol/L

-尿酸：[X]μmol/L

4.血清补体

-C3：[X]g/L（正常参考值0.8-1.5g/L）

-C4：[X]g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）

5.抗链球菌溶血素“O”（ASO）

[X]IU/ml（正常参考值＜200IU/ml）

6.24小时尿蛋白定量

[X]g（正常参考值＜0.15g）

7.肾脏超声

双肾大小正常，实质回声均匀，肾窦结构清晰，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，腔内未见异常回声。

十、初步诊断

急性肾小球肾炎

十一、诊断依据

1.患者为青少年，起病急，病前[X]周有上呼吸道感染病史。

2.临床表现为眼睑及双下肢水肿、肉眼血尿、尿量减少。

3.尿常规检查可见大量红细胞、蛋白尿及红细胞管型。

4.血清补体C3降低，抗链球菌溶血素“O”升高。

5.肾脏超声检查双肾大小正常，结构无明显异常。

十二、鉴别诊断

1.急进性肾小球肾炎

起病与急性肾小球肾炎相似，但病情进展迅速，短期内可出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化。该患者目前尿量虽有减少，但尚未达到少尿标准，肾功能仅轻度异常，故可暂不考虑，但需密切观察病情变化。

2.慢性肾小球肾炎急性发作

患者既往无慢性肾脏病史，此次起病急，且血清补体C3降低，在急性肾小球肾炎中较为常见，而慢性肾小球肾炎急性发作时血清补体多正常，故可基本排除