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护士写的平行病历范文

平行病历

一、患者基本信息

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

婚姻状况：已婚

民族：汉族

籍贯：[具体籍贯]

文化程度：大学本科

入院日期：[具体日期]

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，高血压病3级（极高危）

二、护理评估

（一）健康史

患者有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳。发现冠心病5年，曾因心绞痛发作住院治疗2次。此次因劳累后心前区疼痛加重3天入院。患者无糖尿病、脑血管疾病等其他慢性病史，无药物过敏史。

（二）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，自主体位，步入病房。面色稍苍白，口唇无发绀。

3.头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张。

4.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

6.四肢：四肢活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

（三）心理社会评估

患者对疾病知识了解较少，担心病情恶化，存在焦虑情绪。家庭经济状况良好，家属对患者关心照顾周到，但对疾病的治疗和护理也存在一定的担忧。

（四）辅助检查

1.心电图：ST段压低，T波倒置。

2.心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I轻度升高。

3.血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

4.血糖：空腹血糖5.8mmol/L。

三、护理诊断

（一）疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

依据：患者自述心前区疼痛，呈压榨性，疼痛可放射至左肩、左臂内侧，休息或含服硝酸甘油后可缓解。心电图显示ST段压低，T波倒置。

（二）活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者活动后心前区疼痛加重，自觉乏力，活动耐力下降。

（三）焦虑与担心疾病预后有关

依据：患者对疾病知识了解较少，担心病情恶化，表现出焦虑、不安的情绪。

（四）知识缺乏：缺乏冠心病的防治知识与信息来源不足有关

依据：患者对冠心病的病因、治疗、护理及预防知识了解甚少。

（五）潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

依据：患者有冠心病病史，目前病情不稳定，心肌缺血缺氧，存在发生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症的可能。

四、护理目标

（一）患者在住院期间胸痛症状缓解。

（二）患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的活动。

（三）患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（四）患者能掌握冠心病的防治知识，提高自我保健能力。

（五）及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果的发生。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与体位：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，以减少心肌耗氧量。

2.吸氧：给予持续低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式，同时监测生命体征、心电图变化，如有异常及时报告医生。

4.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，注意观察药物的疗效及不良反应，如头痛、面色潮红、低血压等。

（二）活动耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和心功能状态，与医生共同制定合理的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边坐、床边站立、室内行走等。

2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察患者的反应，如有无胸痛、心悸、呼吸困难等症状，如有不适立即停止活动，卧床休息，并给予相应的处理。

3.指导患者自我监测：教会患者在活动中自我监测心率和自觉症状，活动后心率应控制在不超过休息时心率的20%为宜。

（三）心理护理

1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的生活和心理状态，倾听患者的诉说，给予患者充分的理解和支持，建立良好的护患关系。

2.健康教育：向患者及家属介绍冠心病的病因、治疗方法、预后等知识，提高患者对疾病的认识，增强患者战胜疾病的信心。

3.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，进行心理疏导，帮助患者缓解紧张、焦虑的情绪。可采用放松训练、音乐疗法等方法，减轻患者的心理压力。

（四）知识宣教

1.疾病知