精神症状起病的自身免疫性脑炎病例报告及文献综述.docxVIP

精神症状起病的自身免疫性脑炎病例报告及文献综述

患者，女，17岁，右利手，在校高二学生。2022年9月11日晨起后家属发现其反复询问“今天是周几”，随后出现进行性加重的近事遗忘，不能回忆前一晚作业内容，并伴间断性幻视——描述“书架上的字典在自行翻动”。当日夜间出现低热（腋温37.8℃），无寒战、皮疹及呼吸道症状。9月13日出现情绪易激惹，因母亲移动了书桌水杯而大声哭喊；同时出现言语减少、语速减慢，对“喝水吗”仅点头示意。9月14日凌晨出现一次全面性强直-阵挛发作，持续约90秒，发作后意识模糊30分钟，遂急诊入我院。

既往史：3年前患“过敏性紫癜”，未累及肾脏；无免疫抑制剂使用史；月经规律；无精神病家族史；无毒品及酒精接触。疫苗接种史随当地计划进行，3周前完成双价HPV第二针。

入院查体：血压108/66mmHg，心率92次/分，指氧98%。神清，时间定向差，地点及人物定向可。简易智能状态检查（MMSE）19/30，其中即刻回忆3/3、计算力2/5、延迟回忆0/3。颅神经未见明显异常；四肢肌力5级，肌张力对称，腱反射++，病理征未引出；感觉及共济可；颈软，Kernig征阴性。皮肤黏膜未见明显皮疹及色素沉着。

辅助检查：血常规白细胞9.4×10?/L，中性粒细胞67%，嗜酸粒细胞0.02×10?/L；肝肾功能、电解质、甲功五项、维生素B12、铜蓝蛋白均正常；血清NMDAR抗体IgG1:320（细胞转染免疫荧光，EUROIMMUN），GABABR、AMPAR、LGI1、CASPR2、GAD65、Hu、Yo、Ri、Ma2、Amphiphysin、DPPX、IgLON5、MOG、AQP4抗体均阴性；HIV、梅毒、乙肝、丙肝、EBV、CMV、SARS-CoV-2RNA阴性；ANA、ENA、ANCA阴性；血清肿瘤标志物（AFP、CEA、CA125、CA19-9、NSE、SCC）无异常。脑脊液（CSF）压力160mmH?O，无色清亮，白细胞18×10?/L（淋巴细胞85%），蛋白0.48g/L，葡萄糖3.2mmol/L（同步血糖5.1mmol/L），寡克隆区带阳性，CSFNMDAR抗体1:100，CSF细菌/真菌/抗酸染色及mNGS阴性，细胞学呈轻度淋巴细胞性炎症。脑电图示弥漫性慢波背景，右额颞区偶发三相尖波，未见癫痫样放电。头颅MRI平扫+增强示双侧海马T2/FLAIR高信号，右侧为著，体积略肿胀，未见强化、出血及弥散受限；SWI未见微出血；MRA无异常。胸腹盆CT及妇科超声未见占位性病变；18F-FDGPET-MRI融合显像示双侧颞叶内侧代谢增高（SUVmax7.4），余部位未见异常摄取。

诊疗经过：入院第1天予甲基强的松龙1g/d静脉冲击，连用5天后改为口服泼尼松60mg/d；同时给予静脉用丙种球蛋白0.4g/kg/d×5d，并启动吗替麦考酚酯1g/d。第3天起患者幻视次数减少，可简单对答，但近记忆仍差。第7天复查CSF白细胞降至6×10?/L，NMDAR抗体滴度1:32。第10天出现短暂性右上肢局灶性肌阵挛，持续20秒，脑电监测提示左中央区起源，加用左乙拉西坦1g/d。第14天MMSE升至24/30，可回忆2/3单词，情绪平稳。第21天复查MRI示海马高信号明显减轻，体积回缩；血清NMDAR抗体1:100。第28天泼尼松减至40mg/d，患者可独立完成10以内连减计算，家属诉其可回忆当日早餐内容。出院后继续口服泼尼松联合吗替麦考酚酯，计划激素8周内递减至停用，吗替麦考酚酯维持至少12个月。出院3个月电话随访，患者已恢复学业，成绩保持中等水平，无癫痫发作，情绪稳定，血清抗体1:10低滴度阳性，复查MRI未见新病灶。

文献综述

一、概念与分类

自身免疫性脑炎（AE）是一组由抗体介导或细胞免疫靶向神经元抗原的炎症性脑病，约占所有脑炎的20%。根据靶抗原位置可分为抗细胞表面抗原型（如NMDAR、LGI1、GABABR）与抗细胞内抗原型（如Hu、Ma2）。前者对免疫治疗反应好，后者常伴肿瘤且预后差。精神症状起病的AE主要指首发或突出表现为幻觉、妄想、情绪障碍、行为异常或认知减退，而癫痫、运动障碍或自主神经功能紊乱可在病程早期甚至数周后才显现。

二、流行病学

全球范围内NMDAR脑炎年发病率约1.5/10?，女性占4/5，中位年龄21岁。精神症状起病者占60%–70%，其中15%–25%被误诊为原发性精神病，平均误诊时长2–3个月。中国多中心回顾显