医院医疗质量考核细则.docxVIP

医院医疗质量考核细则

一、门诊医疗质量考核

（一）挂号服务

1.挂号窗口工作人员应着装整齐、佩戴工牌，准时到岗，不得擅自离岗、串岗。若发现未按规定着装或无故离岗一次，扣除该窗口当值人员考核分2分。

2.挂号人员需准确、快速地为患者办理挂号业务，挂号信息录入错误率不得超过1%。每出现一次信息录入错误，扣除相关人员考核分1分；若因信息录入错误导致严重医疗纠纷，扣除5分，并追究相应责任。

3.对患者咨询应热情、耐心解答，使用文明用语。若被患者投诉服务态度不好，经核实后每次扣除考核分3分。

（二）门诊诊断与治疗

1.门诊医师应严格遵守首诊负责制，详细询问病史、进行全面体格检查，诊断符合率应达到90%以上。每月随机抽取20份门诊病历进行检查，诊断符合率每低于标准1个百分点，扣除该医师考核分1分。

2.合理开具检查、检验申请单，避免不必要的重复检查。经审核，若发现不合理检查、检验申请单占比超过5%，每超过1个百分点，扣除该医师考核分1分。

3.门诊处方书写应规范，符合《处方管理办法》的要求。处方合格率应达到95%以上。每月抽取50张门诊处方进行检查，处方合格率每低于标准1个百分点，扣除相关医师考核分0.5分。

4.门诊治疗操作应严格遵守操作规程，无菌操作合格率应达到100%。若发现一次无菌操作不规范，扣除操作医师考核分3分；导致患者发生感染等不良事件，扣除5分，并按医院相关规定处理。

（三）门诊病历书写

1.门诊病历应在就诊时及时完成，内容完整、准确、清晰。病历书写缺项、漏项每处扣除医师考核分0.5分；病历书写不清晰影响后续诊疗，扣除1分。

2.门诊病历应如实记录患者病情及诊疗过程，不得伪造、篡改。若发现病历造假，扣除该医师考核分10分，并给予相应的纪律处分。

二、病房医疗质量考核

（一）住院病历质量

1.入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。每延迟1小时完成，扣除管床医师考核分0.5分；超过24小时未完成入院记录或超过8小时未完成首次病程记录，扣除2分。

2.住院病历内容应完整、规范，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划等。病历缺项、漏项每处扣除医师考核分0.5分；病历中存在错别字、语句不通顺等问题，每处扣除0.2分。

3.手术记录应在术后24小时内完成，由手术者书写或第一助手书写后经手术者审阅签名。未按时完成手术记录，扣除手术医师考核分2分；手术记录内容不完整、不准确，扣除1分。

4.出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。未按时完成出院记录，扣除管床医师考核分1分；出院记录内容不完整，扣除0.5分。

（二）三级医师查房制度执行情况

1.主任医师（或副主任医师）每周查房至少2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每天至少查房2次。未按规定进行查房，每次扣除相应医师考核分2分。

2.查房记录应详细、准确，包括病情分析、诊断、鉴别诊断、诊疗计划等内容。查房记录缺项、漏项每处扣除医师考核分0.5分；查房记录内容不规范，扣除1分。

（三）手术管理

1.手术分级管理严格执行，手术医师必须具备相应的手术资质。若发现越级手术，扣除手术医师考核分10分，并给予相应的纪律处分。

2.手术前应进行充分的术前讨论，重大、疑难、新开展手术必须进行科内或多学科会诊。未进行术前讨论或会诊，扣除手术医师考核分5分；术前讨论记录不完整，扣除2分。

3.手术安全核查制度应严格执行，确保手术患者、手术部位、手术方式等准确无误。若未执行手术安全核查制度，扣除手术医师、麻醉医师和巡回护士考核分各5分；因未执行核查制度导致手术差错，按医院相关规定严肃处理。

（四）病房护理质量

1.基础护理落实到位，患者的生活护理、皮肤护理、口腔护理等应符合要求。患者发生压疮，每例扣除责任护士考核分5分；若因护理不当导致患者发生坠床、跌倒等不良事件，扣除责任护士考核分3分。

2.护理文书书写规范，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。护理文书缺项、漏项每处扣除责任护士考核分0.5分；护理记录与医疗记录不符，扣除1分。

3.急救药品、设备完好率应达到100%。急救药品过期、设备故障未及时发现和处理，每例扣除护士长考核分3分；影响急救治疗，扣除5分。

三、医疗安全管理考核

（一）医疗纠纷处理

1.各科室应建立医疗纠纷预警机制，及时发