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甲状舌管囊肿手术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________科别：___________床号：___________

经术前检查及专科评估，您目前诊断为甲状舌管囊肿（具体位置：___________，大小约___________cm×___________cm，边界___________，与周围组织关系___________）。结合病史（如既往感染史、瘘管形成史等：___________）、临床表现（如颈部中线囊性包块，随吞咽/伸舌活动，无/有压痛，表面皮肤无/有红肿破溃等）及辅助检查（超声提示___________；CT/MRI提示___________；细针穿刺细胞学检查提示___________），已排除甲状腺肿物、鳃裂囊肿等疾病。

一、手术目的

甲状舌管囊肿是胚胎期甲状舌管退化不全形成的先天性畸形，位于颈前正中，与舌骨关系密切。该疾病无法自愈，若未及时治疗，可能出现以下情况：①反复感染（表现为局部红肿、疼痛、流脓，严重时可形成深部脓肿）；②感染控制后遗留瘘管（甲状舌管瘘），长期渗液影响生活质量；③极少数情况下（概率＜1%）可能发生恶变（如乳头状癌）。因此，手术切除是目前唯一能根治甲状舌管囊肿的治疗方式，目标是完整切除囊肿、瘘管及与之相连的舌骨中段，降低复发风险。

二、替代治疗方案及局限性

1.保守观察：适用于无感染史、囊肿体积小且无明显症状的患者。但需定期（每3-6个月）复查超声，监测囊肿变化。风险在于无法阻止囊肿增大或继发感染，且长期存在仍有潜在恶变可能。

2.穿刺抽液+硬化治疗：通过穿刺抽出囊液后注入硬化剂（如无水乙醇），可能暂时缩小囊肿。但复发率高达60%-80%（因无法去除囊壁及舌骨相关组织），且反复穿刺可能增加感染风险，不推荐作为首选方案。

3.抗感染治疗：仅用于急性感染期（如局部红肿、疼痛），需联合使用抗生素（如头孢类+甲硝唑）控制炎症。但感染控制后仍需手术切除病灶，否则易反复发作。

综合评估您的病情（如囊肿大小、既往感染史、对生活质量的影响等），手术治疗是目前最合理的选择。

三、手术风险与潜在并发症

尽管手术已较为成熟（由___________职称医师主刀，具备___________年头颈外科手术经验），但任何手术均存在风险。以下为可能出现的风险及并发症（不限于以下情况），需向您及家属充分说明：

（一）麻醉相关风险（麻醉医师将另行签署麻醉知情同意书，此处简要说明）

1.过敏反应：对麻醉药物（如镇静药、肌松药）过敏，可能出现皮疹、血压下降、呼吸困难，严重时可危及生命（概率＜0.1%）。

2.心肺功能异常：因患者年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病）等，可能出现术中心律失常、低血压或呼吸抑制（概率与基础疾病严重程度相关）。

（二）术中风险及处理

1.重要组织损伤：

-喉上神经损伤：囊肿位置较高（接近舌盲孔）或与周围组织粘连时，可能误伤喉上神经外支（支配环甲肌，损伤后表现为声调降低、发音疲劳）或内支（支配喉黏膜感觉，损伤后可能出现误咽、呛咳）。发生率约0.5%-1%，多数为暂时性水肿压迫，3-6个月可恢复；极少数为永久性损伤（概率＜0.1%）。

-舌神经损伤：囊肿紧邻舌骨或向上延伸至舌根部时，可能牵拉或误伤舌神经（支配舌前2/3味觉及感觉），表现为舌体麻木、味觉减退。发生率约0.3%，多数可自行恢复。

-甲状舌骨膜损伤：分离囊肿与舌骨时可能穿破甲状舌骨膜，导致术中唾液漏入术区（概率约2%），需及时修补并加强引流，一般不影响预后。

2.出血：术区血管（如舌深动脉分支、甲状腺上动脉分支）损伤可能导致出血。多数为渗血，可通过电凝或压迫止血；若为动脉性出血（概率约1%），需缝扎止血，必要时输血（概率＜0.5%）。

3.囊肿/瘘管残留：因囊肿与周围组织粘连严重、瘘管走行复杂（如向上延伸至舌盲孔，或分支瘘管），可能无法完全切除（残留概率约3%-5%），术后易复发（需二次手术）。

（三）术后风险及并发症

1.感染：术区感染发生率约2%-5%，表现为术后3-5天伤口红肿、疼痛、渗液（可能为脓性）、体温升高（＞38.5℃）。需加强换药、抗感染治疗（调整抗生素），严重时需拆除部分缝线引流。

2.切口积液/血肿：因止血不彻底或淋巴漏（术区淋巴管丰富），可能出现切口下积液（表现为局部肿胀、波动感）或血肿（瘀青、疼痛）。小范围可自行吸收；范围较大（＞5cm）需穿刺抽液或切开引流（概率约3%）。

3.瘘管复发：若术中未完整切除舌骨中段或瘘管（尤其是向上延伸至舌盲孔的部分），术后可能形成新的