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头痛门诊病历模板

姓名：李××

性别：女

年龄：32岁

就诊日期：2024年3月15日

主诉：反复右侧颞部搏动性疼痛5年，加重伴恶心、畏光3天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现右侧颞部疼痛，初始发作频率约每年2-3次，每次持续4-6小时，表现为搏动性钝痛，程度轻（VAS评分3-4分），休息后可自行缓解，未予特殊治疗。近2年发作频率逐渐增加至每月1-2次，疼痛程度加重（VAS评分5-6分），持续时间延长至8-12小时，伴恶心（无呕吐）、畏光（避光后稍缓解），曾自行服用“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g），约1小时后疼痛减轻。3天前因连续熬夜备课（晚12点后入睡），次日晨起出现右侧颞部剧烈搏动性疼痛（VAS评分7-8分），伴明显恶心（未呕吐）、畏光（需关闭窗帘）、畏声（拒绝噪音环境），静卧时稍缓解，活动后加重，服用“布洛芬”效果较前减弱（疼痛仅短暂减轻至VAS评分6分，2小时后复加重）。本次发作以来，患者未进食（因恶心），睡眠差（夜间痛醒2次），无发热、肢体麻木无力、言语不清、意识障碍，无复视、视力下降，无颈部僵硬感。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术（术后恢复良好）；否认食物过敏史，自述“青霉素皮试阳性”（具体反应不详）。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为小学教师，工作压力中等，近3月因筹备公开课加班频繁；否认吸烟、饮酒史；日常饮食规律，偏好咖啡（每日1-2杯）；睡眠习惯：近半年平均入睡时间23:30-24:00，睡眠时间约6小时，偶有入睡困难；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经，末次月经2024年3月8日（本次头痛发作前5天）；婚育史：已婚，育1子（体健），避孕方式为避孕套。

家族史：母亲50岁起反复“偏头痛”（具体描述：单侧颞部搏动性疼痛，伴恶心，绝经后发作减少）；父亲体健；弟弟无头痛病史。

体格检查：

-生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。

-一般情况：神志清楚，痛苦面容，蜷卧于诊床，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，右侧颞部无红肿、压痛（按压局部未诱发疼痛加重）；双侧颞动脉无怒张，触之无变硬、压痛；眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球各向活动无受限；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈部软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，甲状腺未触及肿大，颈椎棘突无压痛，转头无受限。

-胸腹部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

-神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），膝腱反射（++），跟腱反射（++）；双侧巴氏征（-）；深浅感觉对称无减退；闭目难立征（-）；步态因疼痛未完全配合，但行走无明显不稳。

辅助检查（本次就诊前1周内）：

-血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白132g/L，血小板210×10?/L（未见异常）。

-头颅CT（2024年3月13日）：颅内未见明显出血、梗死及占位性病变，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。

-颈椎MRI（2024年3月14日）：C3-4、C4-5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见异常。

初步诊断：

1.偏头痛（无先兆型）

2.颈椎间盘轻度膨出（C3-4、C4-5）

鉴别诊断：

1.紧张型头痛：多表现为双侧枕部或全头部紧缩性/压迫性疼痛，程度轻至中度，无搏动性，通常不伴恶心、畏光/畏声，活动后不加重。本例患者为单侧搏动性疼痛，伴恶心、畏光，不符合紧张型头痛特点。

2.丛集性头痛：好发于男性，表现为单侧眼眶周围剧烈疼痛（“针刺样”或“灼烧样”），伴同侧结膜充血、流泪、鼻塞等自主神经症状，发作时间固定（如夜间），持续15-180分钟，本例为女性，疼痛位于颞部，无眼眶周围症状及自主神经表现，发作持续时间长（数小时至12小时），可排除。

3.继发性头痛（如颅内占位、高血压性头痛）：颅内占位性病变多表现为持续性头痛，进行性加重，伴呕吐（多为喷射性）、视乳头水肿、神经系统定位体征；高血压性头痛以额部或枕部胀痛为主，血压控制后缓解。本例头颅CT未见占位，血压正常，无神经系统定位体征，可排除。

4.颈源性头痛：多由颈椎或颈部软组织病变引起，疼痛常始于枕部，可扩散至额颞部，伴颈部僵硬、活动受限，按压颈椎旁肌可诱发疼痛。本例颈椎MRI仅提示轻度椎间盘膨出，无明显颈部压痛及活动受限，且头痛以颞部搏动性为主（非枕部起