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头晕鉴别诊断病历书写

患者女性，52岁，因“反复头晕伴视物旋转2周，加重3天”就诊。患者2周前晨起翻身时突发头晕，自觉周围物体顺时针旋转，持续约20秒，停止动作后逐渐缓解，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，未予重视。此后症状间断发作，多在起床、躺下或左右侧卧位时出现，每日发作2-3次，每次持续时间不超过1分钟，偶伴轻度恶心，无头痛、意识丧失、肢体麻木或无力。3天前夜间起夜时头晕明显加重，旋转感持续约1分钟，伴短暂恶心、出汗，无呕吐，无复视、言语不清或行走不稳，遂来诊。发病以来，精神、食欲正常，睡眠稍差（因害怕翻身诱发头晕），二便无异常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；5年前因“颈椎病”行康复治疗（具体方案不详），近2年无颈肩痛发作；否认中耳炎、头部外伤史；无药物过敏史。个人史：从事办公室文案工作30年，长期伏案；无吸烟史，偶饮少量葡萄酒（每周1-2次）；月经14岁初潮，50岁绝经，否认妇科疾病史。家族史：母亲60岁时诊断“高血压”，父亲72岁因“脑梗死”去世，否认其他遗传病及眩晕家族史。

体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（右上肢），BMI23.5kg/m2。一般情况：神清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无苍白、黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整、标志清晰。颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；甲状腺无肿大。心肺腹未见明显异常。神经系统检查：意识清楚，言语流利；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球各方向运动到位，无眼震（静态）；粗测视力、视野正常；面部痛温觉对称，咬肌肌力正常，角膜反射存在；双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮无漏气；听力粗测正常（耳语试验双侧对称）；软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在；转颈、耸肩有力；伸舌居中，无震颤。四肢肌力5级，肌张力正常；指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替动作灵活；闭目难立征（-）；深浅感觉对称存在；腱反射（++），双侧巴氏征（-）。

辅助检查：血常规：Hb130g/L，RBC4.2×1012/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；空腹血糖5.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L，LDL-C3.2mmol/L；肝肾功能、电解质未见异常；心电图：窦性心律，正常心电图；动态血压监测：24小时平均血压128/82mmHg，无显著波动；颈椎MRI：C4-5椎间盘轻度向后突出（压迫硬膜囊前缘），颈椎生理曲度变直，余椎间盘未见明显突出，脊髓信号无异常；头颅MRI平扫+DWI：脑实质内未见异常信号，双侧基底节区少许腔隙性梗死灶（陈旧性），脑室系统无扩张，中线结构居中；TCD（经颅多普勒）：双侧大脑中动脉、前动脉血流速度正常，双侧椎动脉及基底动脉血流速度未见明显异常，未见血管痉挛或狭窄；电测听：纯音听阈测试（气导、骨导）双侧均在正常范围（25dB以内），声导抗测试鼓室图A型；前庭功能检查：①Dix-Hallpike试验（坐位→悬头仰卧位，头转向右侧）：3秒潜伏期后出现水平-旋转性眼震（快相向右），持续约20秒，患者诉头晕加重，重复测试时眼震强度减弱（习服现象）；头转向左侧时未诱发眼震及头晕；②滚转试验（仰卧位→快速左侧卧）：未诱发眼震；快速右侧卧时出现水平眼震（快相向上），持续约15秒，伴头晕；③前庭自旋转试验（VAT）：双侧前庭眼反射增益正常（0.8-1.0），无明显不对称；④视频头脉冲试验（vHIT）：双侧水平半规管增益正常（0.9），未见扫视纠正。

鉴别诊断分析：

1.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：支持点：①头晕与头位变化明确相关（翻身、起卧时发作）；②发作持续时间短（数秒至1分钟）；③Dix-Hallpike试验（右侧）及滚转试验（右侧卧）可诱发典型眼震及头晕，且存在潜伏期和习服现象；④无听力下降、耳鸣等耳蜗症状；⑤前庭功能检查未提示中枢或外周前庭功能显著异常。不支持点：无明确耳石脱落诱因（如外伤、感染），但约50%患者为特发性。综合考虑，此诊断可能性最大。

2.梅尼埃病：不支持点：①患者无耳鸣、耳闷胀感及波动性听力下降（电测听正常）；②眩晕发作持续时间多为20分钟至数小时，而本例仅数秒至1分钟；③无低频听力下降的特征性表现。故可排除。

3.前庭性偏头痛：不支持点：①患者无偏头痛病史（从未有单侧搏动性头痛伴畏光、畏声）；②头晕发作与头位相关而非与头痛伴随或交替出现；③无视觉先兆或其他偏头痛相关症状。故不支持此诊断。

4.后循环缺血（PCI）：不支持点：①患者无高血压、糖尿病等明确血管危险因素（血压正常，血糖、血脂无显著升高）；②头晕无持续性加重，无复视、构音障碍、肢体无力等后循环缺血