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住院病人自行离院责任书(2篇)

住院病人自行离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者或其法定代理人）：

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院科室：[科室名称]

住院号：[住院号]

法定代理人姓名：[代理人姓名]

与患者关系：[关系]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方作为住院病人，在未经甲方允许的情况下，有自行离院的意愿，为明确双方的权利和义务，保障患者的医疗安全和合法权益，根据相关法律法规，经甲乙双方充分协商，达成如下协议：

一、乙方权利与义务

1.了解病情与风险

乙方有权了解患者目前的病情、治疗方案以及自行离院可能带来的风险。甲方医护人员应向乙方详细、全面地告知患者的疾病诊断、治疗进展、目前存在的潜在风险以及自行离院可能导致的不良后果。例如，对于患有严重心脏病的患者，自行离院可能因无法及时得到专业的医疗监护和救治，导致病情突然恶化，出现心律失常、心力衰竭等严重并发症，甚至危及生命。

2.自主决定离院

在充分了解上述信息后，乙方有权利自主决定是否让患者自行离院。但这种决定必须是在乙方完全自愿、清醒且具备相应民事行为能力的情况下做出。如果乙方是患者的法定代理人，应确保其代理行为符合患者的最大利益，并在做出决定前充分考虑患者的意愿。

3.签署责任书

若乙方决定让患者自行离院，必须签署本责任书。这是乙方对自行离院行为及其可能产生后果的确认和承诺。签署责任书意味着乙方已经清楚知晓自行离院的风险，并愿意承担相应的责任。

4.遵守医院规定

乙方应遵守医院的各项规章制度，在离院期间保持与医院的联系畅通。若患者在离院期间出现任何不适或病情变化，应及时告知医院，并根据医院的建议采取相应的措施。例如，按照医院的要求定期向医护人员反馈患者的身体状况，提供必要的检查数据等。

5.承担费用

乙方需按照医院的规定，按时支付患者在院期间已产生的医疗费用以及后续可能产生的相关费用。即使患者自行离院，也不影响医院按照正常的收费标准收取费用。若因乙方未按时支付费用导致的任何后果，由乙方自行承担。

二、甲方权利与义务

1.告知义务

甲方有义务向乙方详细、准确地告知患者的病情、治疗情况以及自行离院可能带来的风险。告知内容应包括但不限于疾病的诊断、治疗方案、目前的病情稳定程度、可能出现的并发症、离院期间的注意事项等。医护人员应使用通俗易懂的语言，确保乙方能够充分理解相关信息。例如，对于患有糖尿病的患者，医护人员应告知患者离院后可能因饮食控制不当、未按时服药或监测血糖等原因，导致血糖波动，引发糖尿病酮症酸中毒等严重并发症。

2.劝阻义务

如果甲方认为患者自行离院可能会对其健康造成严重危害，有义务对乙方进行劝阻。劝阻方式可以包括口头告知、书面通知等。在劝阻过程中，甲方应向乙方充分说明劝阻的理由和依据，提供科学的医学建议。例如，对于即将进行重大手术的患者，甲方应告知乙方手术前需要保持良好的身体状态和休息，自行离院可能会影响手术的顺利进行和术后的恢复。

3.医疗服务提供

在患者住院期间，甲方应按照相关的医疗规范和诊疗常规，为患者提供优质、安全的医疗服务。包括合理的检查、诊断、治疗和护理等。若患者在离院期间需要医院提供必要的医疗指导或建议，甲方应在力所能及的范围内给予支持。

4.病历记录

甲方应做好患者的病历记录工作，包括乙方自行离院的时间、原因、甲方的劝阻情况以及乙方的相关承诺等信息。病历记录应客观、准确、完整，作为医疗过程的重要依据。

三、离院期间责任界定

1.乙方责任

（1）患者在自行离院期间，乙方应对患者的行为和安全负责。包括但不限于患者的日常生活起居、饮食、用药等方面。若因乙方的疏忽或不当行为导致患者病情加重、发生意外事故或出现其他不良后果，乙方应承担全部责任。例如，乙方未按照医院的嘱咐让患者按时服药，导致患者病情恶化，由此产生的一切费用和后果由乙方承担。

（2）患者在离院期间，若因自身疾病自然发展或不可抗力因素导致病情变化或出现意外情况，乙方应及时通知医院，并积极配合医院的救治工作。但乙方仍需承担因自行离院而可能导致的病情延误等相关责任。例如，患者患有高血压，离院期间因情绪激动导致血压急剧升高，出现脑出血等严重并发症，虽然这是疾病的自然发展，但由于患者自行离院，可能无法及时得到医院的救治，乙方应承担相应的责任。

（3）若患者在离院期间发生与医疗行为无关的其他意外事件，如交通事故、外伤等，乙方应自行承担相应的法律责任和经济责任。

2.甲方责任

甲方在患者自行离院期间，不承担因乙方自行离院行为导致的患者病情变化、意外事故等责任。但甲方应在接到乙方的通知后，根据实际情况提供必要的医疗指导和协助。例如，甲方可以通过电话或远程医疗等方式，为乙方提