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手足口病病历书写范文

主诉：发热伴口腔、手足皮疹3天，加重1天。

现病史：患儿于3天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，家长未予特殊处理。次日体温升至38.5℃，伴流涎、拒食，家长发现其口腔内散在“小白点”，遂予“布洛芬混悬液5ml”口服，体温可降至37.2℃，但4-6小时后反复。同时患儿左手背出现2-3个红色斑丘疹，直径约2-3mm，无瘙痒，未诉疼痛。第3天（即今日）体温最高达39.2℃，口服退烧药后体温降至38.0℃左右，口腔“白点”增多，患儿因吞咽疼痛哭闹明显，仅愿少量饮用温凉米汤；右手掌、双足底陆续出现类似皮疹，部分转为透明水疱，周围有淡红色红晕，无破溃。今日下午患儿精神稍萎靡，无抽搐、呕吐，无咳嗽、气促，无腹泻，尿量较前减少（约4次/日，每次量少）。自发病以来，患儿睡眠欠安，易惊醒，无寒战、抽搐，否认异物吸入史，未接触过“手足口病”患儿，但所在幼儿园1周前有2名儿童因“口腔疱疹”请假。

既往史：体健，否认“麻疹、水痘”等传染病史，否认药物、食物过敏史。2023年5月接种EV71型手足口病疫苗第1剂，第2剂未接种（家长自述因“忘记时间”未完成）。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育正常，现上幼儿园小班（3岁）。混合喂养至1岁，现饮食规律，无挑食。否认毒物、射线接触史。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：T38.8℃，P118次/分，R26次/分，BP90/55mmHg（无创），体重14kg。神志清，精神稍弱，反应可，无脱水貌（前囟已闭，眼窝无凹陷，口唇稍干，皮肤弹性可）。全身皮肤无黄染、出血点，左手背可见3个红色斑丘疹（2×2mm），右手掌4个透明水疱（3×3mm），周围红晕（1-2mm），双足底各见2个类似水疱，臀部皮肤未见皮疹。口腔检查：双侧颊黏膜、硬腭、舌面可见散在疱疹10-12个，直径2-4mm，部分破溃形成浅溃疡，周围充血明显，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。四肢活动可，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性。

辅助检查：

1.血常规（2024-05-1515:30）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比42%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比48%（参考值20-50%），血红蛋白125g/L（110-160g/L），血小板280×10?/L（100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）5mg/L（0-10mg/L）。

2.血生化（2024-05-1516:00）：谷丙转氨酶（ALT）20U/L（0-40U/L），谷草转氨酶（AST）35U/L（0-40U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）220U/L（120-250U/L），血糖5.2mmol/L（3.9-6.1mmol/L），血钠138mmol/L（135-145mmol/L），血钾4.1mmol/L（3.5-5.5mmol/L）。

3.肠道病毒核酸检测（2024-05-1517:00）：咽拭子EV71核酸阳性，柯萨奇A16核酸阴性。

4.胸片（2024-05-1516:30）：双肺纹理清晰，未见实质性浸润影。

初步诊断：手足口病（普通型，EV71型）。

鉴别诊断：

1.疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇A组病毒引起，以发热、咽峡部疱疹为主要表现，疱疹局限于咽峡部（如软腭、悬雍垂），手足及臀部无皮疹。本例患儿口腔疱疹分布于颊黏膜、硬腭、舌面，且手足出现皮疹，可排除。

2.水痘：由水痘-带状疱疹病毒感染引起，皮疹呈向心性分布（躯干多，四肢少），形态为斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”，伴明显瘙痒，口腔疱疹较少见。本例皮疹局限于手足，形态单一（斑丘疹、水疱），无结痂及瘙痒，故不考虑。

3.丘疹性荨麻疹：多由蚊虫叮咬或过敏引起，皮疹为红色风团样丘疹，顶端可见小水疱，好发于四肢暴露部位，伴剧烈瘙痒，无发热及口腔疱疹。本例患儿有发热、口腔疱疹，且皮疹无明显瘙痒，可鉴别。

诊疗计划：

1.隔离与护理：单间隔离，避免交叉感染，隔离期至病程满14天或皮疹完全消退后1周（以较长者为准）。保持病室通风（每日2次，每次30分钟），温度22-24℃，湿度50-60%。

2.一般治疗：

-退热：体温≥38.5℃时予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6