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脑震荡病历书写范文

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

头部外伤后疼痛伴头晕[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]因意外情况导致头部受伤，受伤当时即感头部剧烈疼痛，以[具体部位]为著，呈持续性胀痛，程度较剧，难以忍受。同时伴有头晕，自觉天旋地转，站立不稳，无恶心、呕吐，无短暂性意识丧失，无逆行性遗忘，无抽搐、大小便失禁等情况。受伤后患者未作特殊处理，由家属急送我院就诊。自受伤以来，患者精神差，未进食，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

出生并居住于当地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。否认毒物、放射性物质接触史。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观正常，无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部检查

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢检查

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

6.神经系统检查

神志清楚，言语流利，对答切题。记忆力、计算力、定向力正常。双侧眼球运动正常，无眼震。面部感觉正常，双侧咀嚼肌有力，角膜反射正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮、吹口哨动作正常。听力正常，Weber试验居中，Rinne试验气导大于骨导。吞咽正常，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力，咽反射正常。转颈、耸肩有力。四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。

专科检查

头部外观无明显畸形，[具体受伤部位]可见局部头皮肿胀，压痛明显，未触及颅骨骨折。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛。面部感觉正常，双侧咀嚼肌有力，角膜反射正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮、吹口哨动作正常。听力正常，Weber试验居中，Rinne试验气导大于骨导。吞咽正常，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力，咽反射正常。转颈、耸肩有力。四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。

辅助检查

1.头颅CT：头颅CT平扫未见明显异常。

2.血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，球蛋白30g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5mmol/L，肌酐80μmol/L。

初步诊断

脑震荡

诊断依据

1.有明确的头部外伤史。

2.伤后出现头痛、头晕等症状，但无短暂性意识丧失、逆行性遗忘等典型脑震荡表现。

3.体格检查无明显阳性体征。

4.头颅CT平扫未见明显异常。

鉴别诊断

1.颅内血肿：患者虽目前头颅CT未见明显异常，但颅内血肿可在伤后数小时至数天内逐渐形成。需密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及神经系统症状体征变化，必要时复查头颅CT以排除。

2.颅骨骨折：患者头部受伤处有肿胀、压痛，但未触及颅骨骨折，头颅CT未见明显骨折线。仍需警惕隐匿性骨