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医院住院患者请假外出告知书

尊敬的患者及家属：

您好！感谢您选择我院进行诊疗和康复。住院治疗期间，为确保您的医疗安全与治疗效果，医生需要对您的病情进行持续观察和及时处理。因此，原则上我们不鼓励住院患者在治疗期间擅自离开医院。但我们也理解，您可能因特殊情况确需短暂外出。为了保障您的权益，明确相关责任，特向您告知以下事项：

一、请假外出的基本原则

1.治疗优先原则：您的住院治疗方案是医生根据您的病情制定的，包括每日的查房、检查、用药及其他治疗措施。请假外出可能导致治疗延误或中断，影响诊疗效果。

2.安全第一原则：住院期间，您的身体状况可能随时发生变化，医院内有完善的医疗设施和专业的医护人员，能为您提供及时的医疗支持。外出期间，您将脱离这种安全保障。

3.严格审批原则：确有特殊情况需请假外出者，必须提前向您的主管医师或当班医护人员提出申请，详细说明外出事由、去向、预计外出时间及返回时间，经主管医师评估病情，确认现阶段外出风险较低并报请科室同意后方可离开。

二、以下情况原则上不予批准请假外出

1.病情不稳定，处于急性发作期或危重状态者；

2.正在接受重要检查、治疗（如手术前准备、术后观察、静脉输液、特殊药物治疗等）期间者；

3.有跌倒、坠床、走失等高危风险，且无有效陪护者；

4.因法律问题或其他特殊原因被限制离院者；

5.主管医师评估认为外出可能对您的健康造成严重威胁或影响诊疗计划者。

三、请假外出申请与审批流程

1.申请：患者本人或其授权家属向主管医师或当班护士提出书面或口头申请，说明请假事由、外出地点、拟离开时间及返回时间。

2.评估与审批：主管医师将根据您的病情、治疗需要及外出风险进行综合评估。

*对于病情稳定、外出风险较低且不影响核心诊疗计划的，医师可酌情批准短期外出。

*对于未经批准擅自外出者，医院将按相关规定处理，并对由此产生的一切后果保留相应权利。

3.登记备案：经批准外出者，需在护士站进行登记，留下有效联系方式。

四、请假外出期间注意事项及风险告知

您在请假外出期间，请务必注意自身安全，并充分知晓以下风险：

1.病情变化风险：外出期间，您的病情可能突然变化，如出现头晕、心悸、胸痛、呼吸困难、出血、意识障碍等意外情况，由于脱离医疗环境，可能无法获得及时有效的救治，甚至危及生命。

2.治疗延误风险：外出可能导致您错过重要的检查、检验、给药时间或其他治疗措施，影响疾病的诊断和治疗效果，甚至导致病情加重或复发。

3.意外事件风险：外出途中或在院外可能发生交通意外、跌倒、外伤、感染等各种不可预知的意外事件。

4.医院管理风险：

*若您未能按时返回病房，主管医师和护士将无法确认您的安全状况，可能会采取包括联系家属、报警等必要措施，由此产生的相关费用和责任由您自行承担。

*超过规定时间未返回且无法联系者，医院将视为自动离院处理，并按相关规定办理出院手续。

5.医保报销风险：根据医保相关规定，未办理出院手续擅自离院或不符合请假规定的外出，可能导致相关医疗费用无法正常报销，具体政策请咨询医保部门或我院医保办。

五、责任承担

凡经批准同意请假外出的患者，均视为已充分理解并接受本告知书所述的各项风险及注意事项。在外出期间发生的任何意外、病情变化或不良后果，其责任将由患者本人或其家属自行承担，医院不承担相关责任。

六、温馨提示

我们深知住院生活可能带来不便，但您的健康和安全是我们最首要的关切。为了您能得到及时、有效的治疗，早日康复，请您尽量配合医院的管理规定，减少不必要的外出。如确有特殊困难或需求，请及时与您的主管医师或护士长沟通，我们将尽力为您提供帮助和支持。

感谢您的理解与配合！祝您早日康复！

[医院名称]

[科室名称，可选]

[年月日，此日期可根据实际情况填写或省略]