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四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范

一、术前麻醉评估与准备

术前麻醉评估需在麻醉实施前48小时内完成，由具有主治医师及以上职称的麻醉医师主持，住院医师协助采集信息。评估内容包括：

1.病史采集：重点关注心血管系统（高血压、冠心病、心律失常病史及控制情况）、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、哮喘发作频率）、神经系统（癫痫、神经肌肉疾病）、代谢性疾病（糖尿病血糖控制水平）及药物过敏史（特别是麻醉相关药物如肌松药、局麻药）。需记录近期手术史、输血史及长期使用药物（如抗凝药、激素、β受体阻滞剂）。

2.体格检查：除生命体征外，需完成气道评估（Mallampati分级≥Ⅲ级、甲颏距离＜6cm、张口度＜3横指提示困难气道风险）、颈部活动度（前屈＜35°或后仰＜15°需警惕）、脊柱形态（侧弯、畸形影响椎管内麻醉）及循环系统体征（颈静脉怒张、下肢水肿提示心功能不全）。

3.辅助检查：必查项目包括血常规（Hb＜80g/L需纠正）、凝血功能（INR＞1.5或APTT＞正常值1.5倍需调整）、肝肾功能（ALT/AST＞2倍正常值提示药物代谢异常）、电解质（血钾＜3.0mmol/L或＞5.5mmol/L需处理）及心电图（ST-T改变、房室传导阻滞需心内科会诊）。特殊患者需增加肺功能（FEV1/FVC＜70%提示阻塞性通气障碍）、心脏超声（EF＜40%提示心功能不全）或动脉血气（PaO2＜60mmHg需呼吸支持）。

4.麻醉风险分级：依据ASA分级标准，Ⅰ-Ⅱ级患者可常规麻醉；Ⅲ级需制定个体化方案并备应急预案；Ⅳ级需多学科会诊（外科、内科、麻醉科）；Ⅴ级需在充分术前准备后急诊手术。

5.知情同意：需向患者或授权委托人详细说明麻醉方式选择依据、可能风险（如呼吸抑制、神经损伤、过敏反应）及替代方案（如区域麻醉替代全身麻醉），重点告知困难气道、恶性高热家族史等高风险情况，签署《麻醉知情同意书》并留存影像资料。

二、麻醉实施规范

（一）全身麻醉

1.诱导期：静脉诱导首选丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）联合瑞芬太尼（1-2μg/kg），意识消失后给予肌松药（顺阿曲库铵0.15mg/kg或罗库溴铵0.6-1.2mg/kg）。吸入诱导适用于小儿或拒绝静脉穿刺者，采用七氟烷（8%浓度）逐步加深，需监测呼气末浓度（ETMAC≥1.0）。

2.气道管理：气管插管需确认导管位置（双侧呼吸音对称、呼气末CO2波形出现），深度为门齿22±2cm（女性）或24±2cm（男性）。困难气道遵循“无法通气-无法插管”流程：首选喉罩（3-4号），失败后立即行环甲膜穿刺（14G套管针连接高频通气）。

3.维持期：静脉维持采用丙泊酚（4-12mg/kg/h）联合瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min），吸入维持七氟烷（1.5-2.5%）或地氟烷（4-8%），需维持BIS值40-60。肌松监测采用四个成串刺激（TOF），TOF比值＜0.9时不建议拔管。

4.苏醒期：手术结束前30分钟减少阿片类药物，停药后评估自主呼吸（潮气量＞5ml/kg、呼吸频率12-20次/分）、吞咽反射恢复，TOF比值≥0.9且意识清楚（呼之能应）方可拔管。拔管后立即面罩吸氧（5-10L/min），监测SpO2≥95%。

（二）椎管内麻醉

1.硬膜外麻醉：穿刺点选择L2-3或L3-4间隙，采用旁正中入路，回抽无血/脑脊液后分次注入试验剂量（1.5%利多卡因3-5ml），观察5分钟无全脊麻表现（呼吸困难、低血压）后追加局麻药（0.375%-0.5%罗哌卡因或0.25%-0.5%布比卡因），平面控制在T6以下（上腹部手术）或T10以下（下腹部手术）。

2.蛛网膜下腔麻醉：穿刺点L3-4或L4-5间隙，局麻药选择0.5%布比卡因（1.5-2.5ml）或0.75%罗哌卡因（1-2ml），注药时间＞30秒，平面通过体位调节（头低15°升高，头高15°降低），最高不超过T6。

3.并发症预防：穿刺过程严格无菌操作（碘伏消毒3遍，铺孔巾），凝血功能异常（PLT＜80×10?/L或INR＞1.3）禁忌椎管内麻醉。术后48小时内监测下肢感觉运动功能（如足背屈无力提示神经损伤）。

（三）神经阻滞麻醉

1.超声引导：需使用高频线阵探头（6-13MHz），穿刺针采用短斜面（22G），局麻药选择0.375%罗哌卡因或1%利多卡因（最大剂量7mg/kg）。

2.关键步骤：臂丛神经阻滞需显示肌间沟或锁骨下神经束，注药后观察神经束扩散（呈“袖套征”）；腹横肌平面阻滞需在腹内斜肌与腹横肌间注入药物，超声可见筋膜分离。

3.安全核查：注药前回抽（避免血管内注射），使用神经刺激仪（电流0.3-0.5mA时无肌肉收缩确认位置正确）。

三、术中监测