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2025减重代谢外科围术期处理专家共识

一、引言

二、术前评估与准备

（一）患者选择与评估

对拟行减重代谢手术的患者，应进行全面、系统的评估，以明确手术适应证、排除禁忌证，并预测手术风险与获益。评估团队应至少包括外科医师、麻醉医师、营养师、内分泌科医师及心理医师等组成的多学科团队（MDT）。

1.临床评估：详细采集病史，包括肥胖病程、诱因、既往减重史、家族史，以及是否存在糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、胃食管反流病（GERD）等合并症。全面的体格检查应包括身高、体重、腰围、臀围、计算体重指数（BMI），以及心肺听诊、腹部触诊等。

2.实验室检查：除常规术前检查（血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染标志物等）外，还应重点评估糖代谢状态（如糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验）、甲状腺功能、维生素及微量元素水平（如维生素D、B12、铁、锌等），必要时进行内分泌功能筛查以排除继发性肥胖。

3.影像学与特殊检查：上消化道内镜检查有助于评估食管、胃及十二指肠病变，如食管炎、溃疡、息肉或肿瘤等，对于有GERD症状或计划行袖状胃切除术（SG）的患者尤为重要。腹部超声可用于评估脂肪肝、胆囊疾病等。对于怀疑OSA的患者，应进行多导睡眠图（PSG）检查。心肺功能评估（如心电图、心脏超声、肺功能检查）对于高龄、有基础心肺疾病或BMI显著增高的患者是必要的。

（二）合并症的评估与优化

术前对合并症的有效控制是降低手术风险的关键。

1.2型糖尿病（T2DM）：应将血糖控制在合理范围，糖化血红蛋白尽量控制在7%以下，但需避免低血糖。对于使用胰岛素或口服降糖药的患者，术前需根据禁食情况调整用药方案。

2.高血压：应将血压控制在160/100mmHg以下。对于长期服用降压药的患者，尤其是ACEI/ARB类及利尿剂，术前是否停用或调整需个体化评估，避免围术期低血压或电解质紊乱。

3.OSA：中重度OSA患者术前应进行持续气道正压通气（CPAP）治疗至少1-2周，以改善夜间缺氧状态，降低围术期心肺并发症风险。

4.NAFLD/NASH：对于可疑NASH或肝功能异常者，应评估肝纤维化程度，严重肝硬化患者手术风险显著增加，需谨慎评估手术指征。

5.GERD：详细评估症状严重程度及食管黏膜损伤情况。对于计划行SG的患者，需警惕术后GERD加重的可能，必要时考虑其他术式或预防性抗反流措施。

（三）营养评估与干预

术前良好的营养状态是术后顺利恢复的基础。对于存在严重营养不良或微量营养素缺乏的患者，应在术前进行纠正。

1.营养筛查与评估：采用标准化工具（如NRS2002、MUST等）进行营养风险筛查。详细评估患者饮食习惯、进食行为、食物过敏史等。

2.术前饮食准备：推荐患者在术前1-2周开始进行低热量、高蛋白饮食（VLCD/LCD），旨在减少肝脏体积和腹腔内脂肪，改善手术视野，降低术中损伤风险，并可能有助于术后体重下降。同时，应补充复合维生素及微量元素。

（四）心理评估与支持

减重代谢手术不仅是生理上的改变，也对患者心理状态提出挑战。

1.心理评估：重点评估患者是否存在焦虑、抑郁、暴食症、物质依赖（如酒精、药物）等精神心理问题，以及对手术的认知程度、动机、期望值和应对方式。

2.心理干预：对于存在明显心理问题的患者，应在术前进行专业的心理咨询与治疗。确保患者对手术风险、获益及术后生活方式改变有充分理解和心理准备，建立合理的期望值。

（五）术前教育与知情同意

术前应对患者及其家属进行充分的健康教育，内容包括手术方式、预期效果、潜在并发症、术后饮食、运动、营养补充及长期随访的重要性。详细的知情同意过程应确保患者理解手术的不可逆性及可能的短期和长期风险，并签署书面知情同意书。

三、术中管理

（一）手术方式的选择

减重代谢手术术式多样，应根据患者个体情况（如BMI、合并症、解剖结构、患者意愿及术者经验）进行个体化选择。目前主流术式包括腹腔镜袖状胃切除术（LSG）、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）等。术式选择需权衡其减重效果、代谢改善程度、并发症风险及患者长期依从性。

（二）麻醉管理要点

1.气道管理：肥胖患者常存在困难气道风险，术前应进行充分评估。麻醉诱导及维持期间需注意呼吸力学变化，避免通气不足和缺氧。

2.循环管理：关注容量状态，合理使用血管活性药物维持血流动力学稳定。注意监测血压、心率、中心静脉压（必要时）。

3.体温保护：肥胖患者术中易发生低体温，应采取积极的保温措施（如暖风毯、加温输液等）。

4.血栓预防：除常规物理预防（如间歇气压泵）外，推荐术中应用低分子肝