食品流通许可证变更申请书.pdfVIP

食品流通许可证变更申请书

名称：

许可证号：

敬告

1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安

全法》、《食品安全监督管理条例》、《食品流通许可证管理办法》和《江苏省食品流通

许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，

并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。

3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注

明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。

4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

江苏省某某工商行政管理局制

食品流通许可变更申请提交材料目录

序号材料明细

1食品流通许可申请书

指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份

2

证明

3食品流通许可证副本

4营业执照复印件

5变更名称的，提交登记机关出具的《准予变更登记通知书》复印件

变更营业场所的，提交新的营业场所使用证明以及新的营业场所及其周围

6

环境平面图和各功能区布局平面图

经营场所地址名称变化的，提交登记机关出具的《准予变更登记通知书》

7

复印件和经营场所地址名称变化的相关证明

变更负责人的，提交登记机关出具的《准予变更登记通知书》复印件、《负

8责人、食品安全管理人员名录》和粘贴有变更后负责人身份证明的《负责

人、食品安全管理人员情况》表

变更食品安全管理人员的，提交《负责人、食品安全管理人员名录》和粘

9贴有变更后食品安全管理人员身份证明的《负责人、食品安全管理人员情

况》表

10许可机关要求提交的其他材料

食品流通许可证变更申请事项

项目原记载事项申请变更事项

名称

负责人

经营场所

经营方式：经营方式：

1、批发□1、批发□

2、零售□2、零售□

许可范围3、批发兼零售□3、批发兼零售□

经营项目：经营项目：

1、预包装食品□1、预包装食品□

2、散装食品□2、散装食品□

许可期限自年月日至年月日自年月日至年月日

联系电话邮政编码

2

经营面积平方米（M）场所类别

备案事项□经营食品类别备案□食品安全管理人员备案□食品包装贮存场所备案

食品包装

贮存场所

本单位（本人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

负责人签字（单位盖章）：指定代表或共同委托代理人签字：

年月