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医院电子病历应用管理制度

一、总则

为加强医院电子病历管理，确保电子病历的安全、完整、有效使用，提高医疗质量和医疗服务水平，保障医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

本制度适用于医院内所有使用电子病历系统进行医疗记录、存储、传输和管理的部门和人员，包括医师、护士、医技人员、管理人员等。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是指医院用于电子病历的创建、存储、管理、查阅和打印等功能的计算机信息系统。

二、电子病历的创建与书写

（一）基本要求

1.医师、护士、医技人员等应当严格按照相关法律法规、规章制度和诊疗规范，使用电子病历系统规范书写电子病历。

2.电子病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，并使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.电子病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4.电子病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的电子病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

（二）医师电子病历书写

1.门（急）诊电子病历

门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

医师在接诊患者时，应当及时创建门（急）诊电子病历。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2.住院电子病历

住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。

（三）护士电子病历书写

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

护理记录包括体温单、医嘱单、护理记录单等。

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

医嘱单是指医师下达的医嘱和护士执行情况的记录。内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、长期医嘱内容、停止时间、医师签名、执行护士签名、核对护士签名等。

护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录