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贴面的病历书写范文

患者XXX，男性，35岁，已婚，汉族，某公司销售经理，现住XX市XX区XX路XX小区，于2024年3月12日14:30由门诊步行入院。

一、主诉

反复上腹痛伴反酸3月，加重1周。

二、现病史

患者于2023年12月上旬无明显诱因出现上腹部隐痛，定位剑突下区域，程度约3-4分（NRS评分），与饮食相关：餐后1小时左右疼痛明显，空腹时缓解，偶于夜间（23:00-1:00）因疼痛觉醒，需进食少量苏打饼干后减轻。疼痛无向肩背部放射，伴反酸，每日发作2-3次，偶有胸骨后烧灼感，无吞咽困难、恶心呕吐、腹胀腹泻。当时未予重视，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，每日1次）”后症状3天内缓解，未规律用药，症状反复。

2024年3月5日患者因公司聚餐（进食火锅、饮用白酒约100ml）后，上腹痛加重，程度达5-6分（NRS评分），发作频率增加至每日4-5次，空腹时亦感隐痛，夜间痛醒2次/晚，服用原剂量奥美拉唑后疼痛缓解时间延长至6-8小时（既往约2-3小时），反酸次数增至5-6次/日，伴口苦，无呕血、黑便，无发热、黄疸。自发病以来，食欲较前稍减退（每日进食量减少约1/3），睡眠受疼痛影响（夜间累计睡眠约4-5小时），小便正常，大便1次/日，成形，色黄，无黏液脓血。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术（术后恢复良好，无并发症）；无外伤史、输血史；否认药物（青霉素、头孢类等）及食物过敏史。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事销售工作10年，近3年因业绩压力常熬夜（24:00后入睡），每周饮酒2-3次（白酒为主，每次50-150ml），吸烟10年（10支/日）；饮食偏辛辣，偏好火锅、烧烤，偶食冷食；否认毒物、放射性物质接触史；预防接种史随当地。

五、婚育史

28岁结婚，配偶体健，育有1子（8岁，健康）；性生活规律，无冶游史。

六、家族史

父亲62岁，有“胃溃疡”病史（未规律治疗，偶发上腹痛）；母亲58岁，体健；弟弟32岁，体健；否认家族性肿瘤、遗传性疾病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清楚，营养中等（BMI23.1kg/m2），自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴氏征、克氏征、布氏征均阴性）。

八、辅助检查

2024年3月12日门诊查：

-血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%62.3%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；

-便常规+潜血：黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（-）；

-胃镜（2024年3月12日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，距门齿40cm；胃底、胃体黏膜色泽正常，黏液湖清，量中等；胃窦黏膜红白相间，以红为主，散在点片状糜烂（最大约0.3cm×0.2cm），无隆起及溃疡；幽门圆，开放良好；十二指肠球部前壁见一0.8cm×0.6cm溃疡，底覆厚白苔，周围黏膜充血水肿，无活动性出血，球后及降部未见异常；

-快速尿素酶试验（胃窦黏膜）：阳性（++）；

-腹部超声（肝、胆、胰、脾）：肝脏大小形态正常，被膜光滑，实质回声均匀；胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见结石；胰腺、脾脏未见明显异常。

九、初步诊断

1.十二指肠球部溃疡（活动期，A1期）

2.慢性非萎缩性胃炎（胃窦为主）

3.幽门螺杆菌感染

十、处理措施

1.药物治疗：

-根除幽门螺杆菌治疗（14天疗程）：奥美拉唑肠溶胶囊20mgbidpo（餐前30分钟），枸橼酸铋钾颗粒220mgbidpo（餐前30分钟），阿莫西林胶囊1.0gbidpo（餐后30分钟，青霉素皮试阴性后使用），克拉霉素缓释片0.5gbidpo（餐后30分钟）；

-后续抑酸治疗（根除结束后继续）：奥美拉唑肠溶胶囊20mgqdpo，疗